各区县医疗保障局、卫生健康局，日照经济技术开发区社会事业局、山海天旅游度假区社会事业发展局、高新区社会事业局，市直相关医疗机构：

现将《日照市医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理工作方案》印发给你们，请结合本地实际，抓好贯彻落实。

日照市医疗保障局

           日照市卫生健康委员会

2020年7月6日

（此件主动公开）

全市医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理工作方案

根据国家医疗保障局、国家卫生健康委员会《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（医保函〔2020〕9号）和《全省医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理工作方案》（鲁医保函〔2020〕42号）要求，结合全市医保基金监管工作推进会议精神要求，决定在全市范围内开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理工作，制定专项治理工作方案如下：

一、目标任务

深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会及十九届中央纪委四次全会精神，认真落实习近平关于医疗保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《山东省人民政府办公厅关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》等要求，结合省、市医保基金监管工作推进会议精神要求及医保基金使用问题自查自纠专项行动部署，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、可持续，增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

（一）全面覆盖。一是覆盖全市所有医保定点医疗机构；二是覆盖2018年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗行为和医疗费用。

（二）突出重点。针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点，分门别类“对症治理”。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床试验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

（三）分类处理。对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免除处罚。自查整改期限结束后，在抽查复查或飞行检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或依然存在违法违规使用医保基金的行为，要坚持零容忍、依法依规从重处罚，并公开曝光。

三、治理内容

（一）不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费；将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；超出规定的收费标准收费；未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费；各套餐项目之间重复收费；高套病种（病组）结算等。

（二）串换项目（药品）问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。

（三）不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品和医用耗材纳入医保结算等。

（四）虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。

（五）其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保联网结算等。

四、实施步骤

（一）制定实施方案。各区县要结合辖区内医保领域违法违规突出问题及基金监管薄弱环节，于7月15日前制定专项治理工作实施方案，明确目标任务、治理内容、时间安排、实施步骤和工作要求。

（二）持续开展自查自纠。市医保局前期已印发《关于印发日照市医疗保障基金自查自纠工作方案的通知》（日医保发〔2020〕20号），自查内容和自查方式各区县要严格按照专项行动方案要求落实，实施阶段延至10月10日，总结阶段延至10月20日。对重视程度不高、推进力度不够、自查效果不明显的机构，要在专项治理实施方案中进行重点安排，并按照分类处理原则，依法依规从重处理。

（三）开展抽查复查。各区县要根据辖区内定点医疗机构开展自查自纠的实际情况，结合年度“双随机、一公开”工作计划，开展重点检查和专项抽查。

（四）迎接国家飞行检查和省内循环交叉检查。各区县要提前谋划，制定迎检工作方案，配备精干力量，全力做好配合工作。飞行检查和循环交叉检查结束后，各区县要组织被检查的医疗机构，认真复核检查组移交的问题线索，依法依规依约抓好整改工作，确保存在问题销号归零。

五、工作要求

（一）提高认识，加强组织领导。各区县要强化领导、细化措施、压实责任、统筹推进，始终把维护医保基金安全作为首要任务，全面做好定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理行动，确保工作任务按期完成，取得实效。

（二）严格执法，规范检查程序。专项治理行动要坚持依法行政，严格按照规定程序实施现场检查，行政执法人员要出示执法证件，调查取证应当制作笔录；要坚持严格执法，根据违约违规违法不同情形，分别给予协议处理、行政处罚，不得以扣款、拒付等形式代替追回医保基金。该移交的必须进行移交，坚决做到对违法违规行为零容忍，保持打击欺诈骗保高压态势；要坚持舆论引导，大力宣传法律法规及相关政策，曝光欺诈骗保典型案例，营造良好的舆论氛围。

（三）建章立制，加强内部管理。要强化定点医疗机构行业自律，健全医疗机构内部医保管理制度，完善岗位职责、风险防控等相关制度，实行医保工作院长负责制；要建立追责机制，对于发生欺诈骗保行为的医护人员，在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决；要加强医保办公室能力建设，规范药品及耗材进销存管理和财务管理，主动适应医保基金监管工作要求；要在开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月基础上，开展多种形式的宣传教育。

（四）密切配合，形成监管合力。各区县要充分发挥医疗保障基金监管工作联席会议作用，协同开展“双随机、一公开”检查，积极探索建立一案多查、一案多处的工作机制，努力形成监管合力，防止重复检查、执法扰民。对于违法违规行为性质恶劣、情节严重的公立医疗机构，可将相关问题移交纪检监察机关，按规定追究医疗机构领导班子及有关责任人的责任。

日照市医疗保障局办公室                    2020年7月6日印发