政策背景：《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2020〕1号）。

目标任务：通过专项治理行动，严肃查处医保经办机构（含承担基本医保和城乡居民大病保险经办服务的商业保险机构）和定点医疗机构（以下简称“两类机构”）医保违法违规行为，规范两类机构的内部管理、结办流程和诊疗服务行为，有效遏制违法违规势头，确保医保基金安全。

主要内容：（一）定点医疗机构核查重点

1.医疗机构医保工作管理制度是否健全。

2.医务人员对医保政策是否知晓。

3.医疗机构执行医保政策情况：

（1）医疗机构所申报医保结算项目与实际情况不符的问题。如：挂床住院、降低标准入院、超量带药、分解住院、过度医疗、超范围使用医保限制药品、套项目收费、分解收费、重复收费、串换项目等。

（2）医疗机构虚报费用骗取基本医疗保险基金支出的问题。如：虚假住院、虚记费用、将非定点医药机构发生的费用纳入医保结算、违规计费等。

（3）其他违法违规问题。如：诱导住院、伪造病历、伪造医疗文书票据等。

（二）经办机构核查重点

1.经办机构内审制度、基金稽核制度是否健全。

2.履约检查情况。

3.相关医保待遇办理是否违规。

4.医保费用的支付、缴费、参保是否规范，是否违规拖欠定点医药机构医保费用。

5.是否存在内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

所解决的问题：通过专项治理行动，严肃查处医保经办机构（含承担基本医保和城乡居民大病保险经办服务的商业保险机构）和定点医疗机构（以下简称“两类机构”）医保违法违规行为，规范两类机构的内部管理、结办流程和诊疗服务行为，有效遏制违法违规势头，确保医保基金安全。