全县广大参保人、社会各界人士：

    医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，为充分调动广大人民群众和社会各界共同参与医保基金监管的积极性、主动性，严厉打击欺诈骗保行为，保障基金安全，切实维护参保人员合法权益，嵩明县医疗保障局决定面对全社会公开征集骗取套取医保基金问题线索，现将有关事宜通告如下:

    一、征集线索范围

    嵩明县医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店及其工作人员、医保经办机构、参保人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规的违法违规问题线索。

    二、重点违法违规行为

    （一）定点医疗机构违法违规行为

    1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；

    2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

    3.虚构医药服务项目；

    4.分解住院、挂床住院；

    5.不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

    6.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

    7.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

    8.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

    9.其他骗取医保基金支出的行为。

    （二）定点零售药店违法违规行为

    1.串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算；

    2.超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

    3.不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

    4.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；

    5.定点零售药店及其工作人员其他骗取医保基金支出的行为。

    （三）参保人员违法违规行为

    1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；

    2.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

    3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

    4.重复享受医疗保障待遇；

    5.其他骗取医保基金支出的行为。

    （四）医疗保障经办机构违法违规行为

    1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

    2.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料等方式，骗取医保基金支出的；

    3.违反规定支付医疗保障费用的；

    4.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

    举报线索经查证属实的，将按照《国家医保局办公室财政部办公厅关于印发违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法的通知》，对举报人予以奖励，最高奖励20万元，并对举报人信息严格保密。

    三、举报方式

    举报电话：嵩明县医疗保障局 0871-67920870/67920086

    举报地址：嵩明县嵩阳镇黄龙大街324号

    邮政编码：651700

嵩明县医疗保障局

2024年4月9日