2019年北京医学会麻醉学分会综合系统病例讨论学术会议通知

    2019年北京医学会麻醉学分会第九次继续教育活动定于11月17日(周日)上午9:00--12:00在北京医学会二层礼堂举行。届时将举行病例讨论会，本次讨论病例由综合系统医院提供，欢迎各位参加。

会议信息

  病例一：

  一例妊娠晚期合并心衰患者行剖宫产术麻醉处理

  病例二：

  一例复杂合并症、高龄患者行腹腔巨大肿物切除术的麻醉管理

  病例三：

  巨大嗜铬细胞瘤并心功能低下患者的麻醉管理一例

主办单位：

  北京医学会麻醉学分会

会议主持：

  北京电力医院  孙立智主任

  北京潞河医院  吴迪主任

  北京海淀医院   邢玉涛副主任

点评嘉宾：

  北京安贞医院  马骏教授

会议召集人：

  北京密云区医院  郭瑞宏主任

  北京潞河医院  吴迪主任

会议时间：

  2019年11月17日9点-12点

会议地点：

  北京医学会二层礼堂

会议地址：

  东单三条甲七号

继教信息：

  本学术活动授予市级I类学分1分（未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效）。

病例摘要

病例一

病例名称：

一例妊娠晚期合并心衰患者行剖宫产术麻醉处理

病例主述：

首都医科大学附属北京潞河医院 李明哲

病史摘要：

患者李xx，女， 38岁，因”停经36+2周，血压升高29周，胸闷伴视物不清2天”入院。入院时间：2019-10-11 15:00

现病史：

孕7+周开始血压升高，达150/100mmHg，无头晕等不适，曾就诊于心内科诊断为“慢性高血压合并妊娠”，予口服拉贝洛尔降压治疗。首次产检血压155/85mmHg，无头晕、眼花等不适，根据血压调节药量，现口服拉贝洛尔300mg，一日三次，自测血压波动在126-160/85-100mmHg。1周前出现双下肢水肿，逐渐加重。入院前3天建议住院，患者拒绝。2天前自觉胸闷气短，夜间无法平卧，坐起症状缓解，伴头晕视物模糊，无头痛。入院当天就诊，血压波动范围170-221/99-138mmHg，无腹痛，无阴道流血流液，门诊以“孕36+2周；慢性高血压并子痫前期”收入院。孕期无头晕、头痛、视物不清等。步入病室。

体格检查：

T：36.7℃  P：92次/分  R：20次/分  BP：200/129mmHg身高160cm，孕前体重80kg，现体重96kg。发育正常，营养中等，神志清楚。

既往史：

高血压约9年，孕前未定期口服药物治疗；否认心脏病及传染病史，否认食物、药物过敏史；否认输血及外伤史。

实验室检查：

BNP:210.70pg/ml，余检查大致正常。

入院诊断：

1.心功能不全2.妊娠期高血压疾病—慢性高血压并发子痫前期（重度）

3.孕4产1，孕36+2周，臀位4.瘢痕子宫5.妊娠期贫血6.肥胖症

诊疗经过：

患者入院后间断胸闷、喘憋不适，无法平卧，行心电、血压监护，吸氧，心内科会诊给予速尿20mg，应用硝酸甘油降压，根据血压调整用量。经积极治疗后，喘憋症状好转。考虑心功能不全、重度子痫前期，拟急诊行剖宫产。

麻醉经过：

于17：35患者入室，平卧位，开放外周静脉，吸氧5L/min，心电监护：Bp 255/145mmHg，心率110次/分，SO2 92%，硝酸甘油（25mg/50ml）10ml/h持续泵入，患者自诉轻微喘憋，侧卧位可改善，拟行椎管内麻醉。17：45椎管内麻醉穿刺过程中病人突然诉呼吸困难，躁动，无法合作，SO2 85%，放弃椎管内麻醉，同时予利尿、降压、强心治疗，加大吸氧流量。17：50病人诉呼吸困难症状无改善，要求坐起，持续面罩吸氧、降压治疗，SO2无明显改善，最低降至SO2 62%，面色苍白、大汗、端坐呼吸，听诊双肺散在湿罗音，偶咳粉红色泡沫样痰，考虑患者心衰症状加重，紧急行气管插管全麻。手术过程顺利，术中循环平稳，无特殊处理。

预后：

术毕带气管插管入ICU。

讨论：

  1.手术时机选择是否正确？如果心功能改善后再行择期剖宫产术是否对病人更有益？

  2.麻醉方式的选择

  3.麻醉处理过程中欠缺之处

病例二

病例名称：

一例复杂合并症、高龄患者行腹腔巨大肿物切除术的麻醉管理

病例主述：

北京市海淀医院  白凤

一般情况：

患者，女性，88岁，因“纳差、精神萎靡1周，呼之不应3小时”于2019-02-27由急诊以“低血糖性昏迷”收入我院。

现病史：

患者腹部膨隆，腹围进行性增大3年余，1周来进食明显减少，精神萎靡、睡眠增多，未诊治，患者早餐仅吃一口馒头，家属叫患者吃午饭时发现其呼之不应，呼叫120，家中行血糖检测，血糖测不到，给予静点葡萄糖治疗，10分钟后复测血糖6.3mmol/L，意识逐渐恢复，送至我院急诊，为进一步治疗收治入院。

既往史：

2型糖尿病30余年，长期服用二甲双胍、皮下注射诺和灵30R降糖治疗，近两年未监测血糖；高血压病40余年，最高200/90mmHg，长期口服络活喜、科素亚降压，血压控制良好；陈旧性脑梗死20余年，治疗后未留后遗症；40岁因子宫肌瘤行子宫切除术保留宫颈；60岁发现宫颈癌，未手术、化疗，行放疗，连续复查10余年未见异常；否认食物、药物过敏史。

入院查体：

腹部膨隆，腹式呼吸正常，可见腹壁静脉曲张，气管居中，左下肺呼吸音低，双肺未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。

辅助检查:

  1、生化全项：白蛋白27.2g/L；血气分析：PH 7.442，PO2129.8mmHg，CO2 34.9mmHg；血常规：Hb93g/L，Hct0.273，PLT496 x109/L。

  2、胸部CT检查：左测胸腔积液，双肺陈旧性病变，动脉粥样硬化。

  3、心电图：窦性心律，T波改变。

  4、肺功能：患者无法配合。

  5、心脏彩超：左室舒张功能减低，二、三尖瓣轻度返流，左室射血分数58%，室壁运动未见明显异常。

  6、颈部血管超声:双侧颈动脉内中膜不均匀增厚伴多发斑块形成。

  7、头颅CT：多发腔梗灶，脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩。

  8、腹部超声：肝不均质改变，双肾盂轻度扩张，腹腔积液（少量），腹腔内囊实性包块，建议进一步检查。

  9、腹盆腔CT：腹盆腔多发占位性病变，腹盆腔大量积液，腹膜局限性增厚，请结合临床，双肾多发结石，动脉粥样硬化。

  10、下肢血管超声：双下肢深静脉未见血栓形成。

  11、屏气试验18秒。

诊断：

左侧卵巢浆液性混合性肿瘤，低血糖性昏迷， 2型糖尿病，高血压3级，子宫切除术后，宫颈癌放疗后，陈旧性脑梗死。

施行手术：

2019-03-04全麻下行开腹探查术+左侧卵巢肿物切除术+大网膜切除术+盆腔粘连松解术。

麻醉过程：

患者入室，神智清，无创血压157/73mmHg，HR 83次/分，SpO2 93%（吸空气），给予面罩吸氧，SpO2 99%。开放外周静脉，左桡动脉穿刺置管，连接FloTrac，有创血压168/70mmHg，CO2.8L/min，SVV9mmHg。局麻下行右侧颈内静脉穿刺置管。

麻醉诱导：芬太尼 0.2mg，依托咪酯 16mg，罗库溴铵 30mg，艾司洛尔 10mg。行气管插管（加强型气管导管ID7.0，深度20cm）。

麻醉维持：丙泊酚3-4mg/kg/h，瑞芬太尼0.1ug/kg/min。血管活性药物：多巴胺3-8ug/kg/min，去甲肾上腺素0.03ug/kg/min，硝酸甘油0.1-0.3ug/kg/min持续泵入。手术开始前根据FloTrac给予扩容，术中放腹水及肿物内积液时根据FloTrac积极调整血管活性药物及液体治疗维持循环稳定。

手术历时2小时30分钟，术中患者情况相对平稳，输晶体约1300ml，胶体500ml。出血约50ml，尿量250ml。术毕逐渐调整血管活性药物，血压152/65mmHg，心率87次/分，SpO2 99%，CO 3.6L/min，SVV 7mmHg，带气管插管返ICU。

预后：

术后当天拔除气管插管，四天后转回普通病房。

讨论：

  1.该例糖尿病患者术前准备、麻醉管理的特殊性？

  2.患者长期处于慢性循环血容量不足，如何做好围术期循环管理？

  3.本例手术监测、管理有哪些不足？

病例三

病例名称：

巨大嗜铬细胞瘤并心功能低下患者的麻醉管理一例

病例主述：

北京电力医院  韩文勇

一般情况：

患者，男，53岁，170cm，84kg，BMI 29.06 kg/m2。2019年2月14日，因 “体检发现右肾上腺占位3周余 ”入我院泌尿外科。患者3周前外院体检时，腹部增强CT检查发现右肾上腺占位病变，考虑右肾上腺恶性肿瘤；2周余前来我院，诊断为恶性嗜铬细胞瘤伴心功能损害，心衰，心功能III-IV级，高血压病。患者轻微活动后气喘明显，咳嗽有少量白痰。入院后完善相关检查，检验。

胸片（2019-1-25）：双肺纹理稍重。心影稍大，胸椎退行性变。

心电图（2019-1-25）：I°房室传导阻滞；左心室高电压；ST段改变，HR：96bpm。

腹部增强CT（2019年1月外院）：右肾上腺占位，大小约8.7*7.9cm，肾上腺恶性肿瘤可能。

超声心动图（2019-1-25）：左室壁运动普遍减低，左心增大、左室为著，主动脉窦径及主动脉内径增宽，主动脉瓣钙化并轻度关闭不全，二尖瓣反流（轻度），左室收缩功能减低（EF28%，FS13%，LVDd65mm，LVSd56mm）。

门控静态袭击灌注显像（2019-1-28）：1.全心扩大；2.左室心肌血流灌注不均匀；3.左室壁运动普遍减低；4.左室整体收缩功能明显减低，LVEF20%。

实验室检查:

Hb158g/L ; Hct：43%; 生化Glu:9.29mmol/L，肝、肾功能，心肌损伤标志物等未见异常。血儿茶酚胺：甲氧基肾上腺素（MN）69.7pg/ml（参考值：12-61pg/ml）；甲氧基去甲肾上腺素（NMN）13700.0pg/ml（参考值：18-102pg/ml）；总甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素TMN（MN+NMN）13769.7(pg/ml）。

既往史：

高血压病8年余，血压最高180/110mmHg，口服硝苯地平缓释片，血压控制于140-150/90-110mmHg。自述两年前开始，每年冬天反复发作咳嗽有白痰，最初按感冒治疗效果差，后按心功能不全治疗效果好。体检后住当地三甲医院，当地医院因患者心功能差，手术麻醉风险高，建议患者转诊，遂来我院。

手术过程：

患者在经过一系列常规与特殊准备下行全麻腹腔镜手术，术中切下13公分肿物。

预后：

术后转ICU，并于术后12天安全出院。

讨论：

  1.此类患者如何进行术前准备，有哪些特殊准备？

  2.患者术前评估如何，需要进一步的检查检验？有何建议？

  3.患者的围术期风险有哪些？

  4.患者的术中管理要点如何？

北京医学会麻醉学分会

2019年11月6日