一、基本情况

为进一步健全和完善衢州市医疗保障制度，维护参保人员的基本医疗保障权益，按照中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》的要求，根据省委省政府关于医疗保障制度建设的规定和经办管理要求，结合我市实际，制定《衢州市医疗保障暂行办法》（以下简称办法）。

衢州市医疗保障制度按照覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度、救助有力的方针，坚持公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与经济发展水平相适应的原则。以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。具体为城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）、大病保险、生育保险、医疗救助制度。

本办法包括参保范围、费用征缴、职工医保待遇、居民医保待遇、大病保险待遇、生育保险待遇、医疗救助待遇、医疗保障管理、监督管理等模块，全面整合、修改、完善衢州市所有现行的医疗保障相关政策。

二、制定文件的必要性和可行性

(一)制定政策是落实国家精神的内在要求。

随着时代的发展，国家对医疗障工作提出了新的要求，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出要巩固提高统筹层次，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。十九大报告中也提出了“建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”的目标。在体现中国特色社会主义以民为本核心理念的同时，也为我市政策的制定提供了坚实的理论指导和实践遵循。

国家医疗保障局提出了更进一步的要求：全面做实地市级统筹，以基金统收统支、政策制度统一、医疗服务协议管理统一、经办服务统一、信息系统统一为目标，鼓励有条件地区探索省级统筹。这是我市制定《衢州市基本医疗保障办法》的重要方法和重要内容。

（二）统一政策是推进省级统筹的重要保障。

浙江省委2019年的十四届六次全会通过的《中共浙江省委关于认真学习贯彻党的十九届四中全会精神高水平推进省域治理现代化的决定》中明确提出要做实基本医疗保险市级统筹、稳步推进省级统筹。省医保局在部署2020年重点工作中要求各设区市深化推进参保范围、筹资标准、保障待遇、经办服务、基金管理、医保监管六统一。

目前，衢州市的整个医疗保障制度尚未形成一个完整、清晰、统一的政策体系，无法适应当前现代城市流动性、公平性、同城化的医保服务要求。因此亟需出台全市统一的医疗保障制度政策，解决当前实际存在的医疗保障问题。

（三）完善政策是紧跟时代发展的迫切要求。

衢州市医疗保障相关政策从建立之初到现在历经20多年，当前政策的补丁化现象较为严重，已经不能适应时代发展的需要。各地在政策的具体经办实施过程中，政策设置不合理、不适应当前经济社会发展的问题屡屡出现。如医保双基数缴费政策、分级诊疗中的医保相关规定、医疗救助对象范围较杂乱等社会问题日益突出，造成不同参保群体的待遇不同，进而形成攀比，极易造成不良的社会影响。同时，各统筹区政策执行中存在较多的地方做法，导致现有医疗资源分布不均衡，地区待遇差距扩大等问题。因此，完善政策是解决当前问题和矛盾、紧跟时代发展的迫切要求。

综上因素，我局代市政府拟定了《办法》，计划对我市的医疗保障政策进行全面修改和完善，《办法》已纳入衢州年2020年的重大行政决策事项目录。

三、需要解决的主要问题

（一）政策制定时间长，不能适应时代需要。全市医疗保障相关政策从建立之初到现在历经20多年，当前政策的补丁化现象较为严重。

（二）政策制定不合理，不适应经济社会发展。如医保双基数缴费政策、分级诊疗中的医保相关规定、医疗救助对象范围较杂乱等社会问题日益突出，造成不同参保群体的待遇不同，进而形成攀比，极易造成不良的社会影响。

（三）各统筹区政策不一致，容易形成攀比。各统筹区政策执行中存在较多的地方做法，导致现有各地区待遇差距扩大等问题，容易形成攀比，造成诸多问题。

四、拟规定的主要制度和拟采取的主要措施

《办法》主要对市级统筹政策、缴费基数政策、缴费比例、缴费年限、大病保险制度、生育保险制度、医疗救助制度、医疗保险待遇等政策进行调整。具体是以下几个方面：

（一）做实政策市级统筹

1.调整内容

在新政策中明确：我市医疗保障现阶段实行统一政策、分级管理，统一标准、分级经办，统一预算、分级负责的模式，逐步实现制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的市地级统筹。

2.调整原因

一是国家和省里对市级统筹都有相关的要求。

二是当前我市医保政策中仍有些政策规定和国家、省里的不一致，同时国家和省里也对医疗保障工作提出了新的要求，不利于下一步全省政策统一。

三是我市各统筹区的医保政策仍有较多不统一之处，极易引发群体矛盾和待遇攀比。

（二）缴费比例政策调整

1.调整内容

办法规定非机关、事业单位每月按缴费基数的8.5%缴纳；机关、事业单位每月按缴费基数的11%缴纳。其中：生育保险0.5%。实行统账结合模式，建立医保个人账户。

同时办法规定设立过渡期，过渡期内允许原未建立医保个人账户的单位和灵活就业人员仍按原缴费标准执行，不建立医保个账户；过渡期后缴费比例按新政策执行。

2.调整原因

一是统一全市参保缴费比例，按照统账结合的方式缴费符合国家缴费政策和医保个账的相关要求，实现政策的上下对应一致，为下一步省级统筹做好准备。

二是设置政策过渡期，尽可能的减少因政策变动带来的社会影响。

（三）双基数缴费政策调整

1.调整内容

一是双基数改单基数。我们在新政策中规定用人单位以全部在职职工工资总额之和作为职工医保的缴费基数。取消原用人单位以全部在职职工工资总额和退休人员上年度基本养老金总额之和作为职工医保缴费基数的政策。

二是明确政府补贴。各级政府要加强对医疗保障的投入，按机关、事业单位退休人员基本养老金之和的8%进行补贴，所需资金列入财政预算。

2.调整原因

一是双基数缴费不符合省局相关政策规定。衢州市是全省唯一一个还在实行双基数缴费政策的地市，社会反响较为强烈。取消双基数缴费政策、统一相关做法符合省里要求。

二是在实际经办操作中，各地口径不一。市本级和开化县除机关事业单位、工业企业外执行双基数的规定。柯城、衢江、江山、龙游通过变通，除机关事业单位外实行单基数管理。

（四）缴费年限政策的调整

1.调整内容

一是承认视同缴费年限。①职工医保实际缴费年限。②城镇职工基本医疗保险制度实施前，且退休时按国家和省有关规定可以计算为连续工龄的年限，作为职工医保视同缴费年限。③城镇职工基本医疗保险制度实施后，职工医保视同缴费年限按国家、省、市规定执行；补缴医疗保险制度实施前的基本养老保险年限，以及参加被征地人员基本生活保障折算成的基本养老保险年限，不能作为职工医保视同缴费年限。

二是调整享受医保待遇的缴费年限条件。县（市、区）在实施衢州市城镇职工基本医疗保险市级统筹政策之前参加职工医保并缴费的，累计缴费年限（含视同缴费年限，下同）须满20年；之后参加职工医保并缴费，累计缴费年限须满25年。

三是设置缴费年限执行时间。本办法实施前已经参保、在2025年12月31日前到达法定退休年龄、且没有视同缴费年限的，可以按2020年12月政策规定的缴费年限条件享受医保待遇。2026年1月1日起，统一按本办法规定执行。

四是本办法实施前已退休，因取消用人单位退休人员继续缴费政策而造成不符合退休后享受个账待遇条件的，本人可以申请一次性补缴。

2.调整原因

一是建立职工医疗保险视同缴费年限，主要是为了充分保障基本医疗保险制度出台之前参保人员的合法权益，使政策更加合理。

二是规范和统一全市医保缴费年限相关政策，与全省的政策和做法保持一致。

三是设立政策过渡期有利于降低政策调整带来的社会影响，也有利于医保基金的筹集的使用，使基金运行更加平稳可持续，同时拉近和省内其他地市的缴费年限差距。

（五）大病保险政策调整

1.调整内容

统一全市大病保险政策。符合基本医疗保险待遇享受条件的人员，按规定享受大病保险待遇。参保人员累计自负超过起付标准以上部分，由大病保险予以补助。大病保险起付标准为2万元，按60%补助，基金最高支付25万元。

2.调整原因

符合上级要求人群和待遇的统一。国家和省里都要求实现人群和待遇的统一，实现职工和居民的大病保险筹资标准、起付标准、待遇水平的统一。

（六）生育保险制度的统一

1.调整内容

一是生育保险将实行全市统一保障制度、统一参保登记、统一基金征缴管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务。统一缴费比例为0.5%，个人不缴纳生育保险费。

二是将生育医疗费用按照基本医疗保险报销政策执行，纳入基本医疗保险支付方式改革范围。

2、调整原因

省局要求以设区市为单位，统一参保缴费和待遇享受等相关政策，研究制定两险合并实施细则，市域范围内统一执行。

（七）医疗救助制度的统一

1.调整内容

一是统一全市医疗救助对象范围、待遇享受条件、待遇水平等。

二是适当提高提高救助待遇。住院救助比例在省局最低标准的基础上增加5个点；救助对象年度住院救助封顶线从8万元调整为10万元。

2.调整原因

一是统一对象范围、待遇享受条件、待遇水平，实现政策统一，既是上级要求，也有利于减少群体和待遇上的攀比。

二是适当提高医疗救助人员的待遇水平，既是政治责任更是脱贫攻坚任务。

（八）医疗待遇的调整

医疗保险待遇调整主要包括住院报销比例、门诊报销政策、异地就医经转诊统筹区外先行自付比例标准、异地就医经未经转诊统筹区外额外自付比例标准、城乡居民门诊报销比例等。

1.医保住院报销政策的调整

（1）住院报销政策拟按下表进行调整。

（2）调整原因

1、居民医保的基药制度本身就是阶段性任务。当前我市已全面实施基药制度，不再需要通过医保政策层面专门推进。

2、职工大病保险待遇和城乡的待遇统一之后，大病保险待遇下降明显，需要通过提高相关职工医保住院待遇水平，确保职工的医疗待遇不下降，因此提高了封顶线。

3、职工医保和居民医保原有不同等级报销比例差距都不符合省局要求（合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构（含医共体内成员单位）报销比例，相邻等级之间的报销比例差距原则上不低于10%。），因此我们根据衢州实际情况对报销比例作阶梯式调整。

2.门诊报销政策的调整

（1）门诊报销政策拟按下表进行调整。

一是适当提高普通门诊报销比例。

二是增设居民医保门诊起付标准，提高封顶线。门诊起付标准为100元，封顶线从1500元提高到2000元。

（2）调整原因

一是省局指导意见要求职工医保的门诊政策内报销比例需要达到60%左右，居民医保需要达到50%左右。我市当前的门诊报销比例低于省局要求，门诊待遇水平也低于全省大部分地市。提高报销比例，有利于提高老百姓的获得感和幸福感，让老百姓共享社会发展成果。

二是增设居民医保门诊起付标准能有效降低由于没有起付线带来的就医道德风险，能较明显的减轻基金支付压力，有利于基金的稳定运行。提高城乡居民的门诊最高支付限额，有利于将基金更加科学合理的分配给更需要的参保人员，也能一定程度减少因增设起付线带来的社会压力，切实提高居民医保门诊待遇。

三是原先政策表述非常复杂，很容易引起广大参保人员歧义和误解。城乡居民参保人员在二级以上定点医疗机构门诊就医实际报销额度非常小、几近于零，广大城乡居保参保人员的反对呼声非常强烈，质疑政策合理性的意见非常多，每年的两会提案建议、日常信访数量都非常多。为化解社会矛盾，也让更多的人员享受医疗保险待遇，在新政策中给与居民医保三级20%、二级20%、一级40%的报销比例。

3.分级诊疗相关报销政策调整

（1）调整内容

1、经未经转诊报销政策拟按下表进行调整。对未经转诊到市外就医住院的参保人员，在异地就医自负比例的基础上，其列入基本医疗保险支付范围的医疗费用，基金支付比例在规定标准的基础上下降 10 个百分点。

2、异地就医经转诊统筹区外先行自付比例标准拟按下表进行调整。参保人员在衢州市范围内住院的，按本办法规定报销；到衢州市外三级定点医疗机构住院的，个人先自负5%；到衢州市外三级以下定点医疗机构住院的，个人先自负15%。

（2）调整原因

调整经未经转诊报销政策主要原因：一是省局县域医共体文件中规定参保人员未按要求，自行到统筹区外医疗机构就医的，应提高个人自付比例，原则上不低于10%。二是我市原先要求未按规定转诊，异地就医的自付比例为20%，参保人员一直以来对该条款意见非常大，社会反响较为强烈；三是省内其他地市政策基本是下降10个百分点。

调整异地就医经转诊统筹区外先行自付比例标准主要原因：一是归并异地就医分类。简化相关表述及层次，自负标准职工原先“市外省内、省外”二档，居民原先是“区外市内、市外省内、省外”三档，现在简化为“市内、市外”二档。二是提高不合理转院自负差距。转移市外三级医疗机构仅自负10%，转移三级以下的需要先自负20%。

4.异地定点门诊包干费的政策调整

（1）调整内容

在新政策中将取消异地定点门诊包干费，改为按实刷卡结算

（2）调整原因

取消异地定点门诊包干费主要是为了更好的保障患病参保人员的医疗保障待遇，提高基金使用绩效。其次，异地联网结算技术逐步成熟，基本能实现实时结算，患病参保人员能更加便捷的刷卡报销。最后，可以参照当前异地门诊慢性病的做法，慢病患者无法实时联网结算的情况，可以将相关发票带回衢州报销，并未增加参保人员负担和增加医保经办业务压力。

5.调整医保待遇享受等待期

（1）调整内容

①职工医保待遇享受等待期调整。

原政策为门诊次月享受，住院需要等待6个月。

现调整为：新参保人员参保缴费后，从次月起享受门诊待遇（含普通门诊和慢性病门诊）、个账待遇、住院待遇（含特殊病种门诊）、大病保险待遇和医疗救助。

②居民医保待遇享受等待期调整。

原政策为门诊次月享受，住院需等待3个月。

现调整为：居民医保每年集中缴费期参保缴费的人员，次年享受医保待遇。其他人员参保缴费后，从次月起享受门诊待遇（含普通门诊和慢性病门诊）、个账待遇、住院待遇（含特殊病种门诊）、大病保险待遇和医疗救助。

（2）调整原因

按照省局指导要求，认为6个月的等待期设置时间过长，一方面不利于真正发生重特大疾病群众的前期疾病治疗，延误最佳救治时机，另外一方面增加患病家庭因病致贫概率，使政府和社会付出更多的社会救助成本。

（九）成立医疗保障委员会

医疗保障制度建设是关系到人民健康事业的一项重要工作，也是涉及面最广的民生工作。为进一步加强和完善医疗保障工作，解决医保工作中的各项矛盾和问题，协调各方力量，形成共建共治共享的工作局面，我们建议成立医疗保障委员会。委员会负责调整和解决医疗保障制度实施中的相关问题，委员会办公室设在市医疗保障局。重大调整事项须报经市政府同意后实行。

五、评估论证、公平竞争审查、征求意见及协调处理等情况

（一）评估论证

1.社会风险评估。2020年8月12日，市医疗保障局委托的评估单位浙江天赞律师事务所出具社会风险评估报告，报告认为，《办法》的风险等级值为0.21，风险级别为低风险，可以实施。

2.专家论证。2020年7月26日，市医疗保障局召开专家论证会，邀请省医保局改革发展处负责人、部分地市医保局分管副局长、市人大、市政协、衢州学院相关负责人等征求对《办法》的意见建议。共收到专家意见建议76条，对《办法》进行了修改完善。

（二）公平竞争审查情况

8月14日，市医疗保障局对《办法》公平竞争情况开展审查，经梳理核对，《办法》不存在妨碍市场主体经济活动，影响公平竞争的措施。

（三）征求意见情况

2019年11月13日，市医疗保障局召开《办法》座谈会，邀请市财政、人社、卫健等单位对《办法》等开展研究讨论。

2020年5月13日，市医疗保障局召开《办法》集中讨论会，向各县（市、区）医保局相关负责人进行为期三天的征求意见会。

2020年6月2日，市医疗保障局邀请市财政、人社、退役军人事务、民政、卫健等部门，征集各部门对《办法》的意见建议。共收到各界代表意见建议16条，按规定进行了修改完善。

2020年6月23日，市医疗保障局邀请衢州市人民医院等6家医疗机构代表，征集各医疗机构对《办法》的意见建议。共收到意见建议28条，按规定进行了修改完善。

2020年6月4日至7月3日，市医疗保障局在衢州政务网公开，向社会征求各界对《办法》的意见建议。期间未收到意见建议。

2020年8月14日，市医疗保障局再次召开意见征求会，邀请部门代表（市民政局、市人力社保局、市市场监管局、市总工会、市税务局）、企业代表（浙江通天星、衢州雷博）、行业协会、药店代表、在职人员和居民代表等，征求各界对《办法》的意见建议。共收到各界代表意见建议9条，并对《办法》进行了修改完善。

六、集体讨论情况

2020年8月20日，市医疗保障局召开局长办公会，集体讨论了《办法》。会议原则同意医保局代市政府拟的《办法》，要求积极按照市政府重大行政决策的相关规定，积极对接相关部门，严格按照规定程序和步骤进行，力争《办法》按计划出台。同时，要加强各种可能性的分析，做好调整政策的各项测算，确保精细准确，政策的内容既要考虑前后的平稳，更要注重科学合理。

七、其他需要说明的情况

无。