市医保局直属分局、市医保中心、各区卫健局：

    今年以来，我市开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作，取得阶段性成效。近日,新闻媒体曝光了安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题,性质恶劣,影响极坏,为举一反三，重拳出击，强化监管，坚决杜绝此类问题在我市发生，决定在全市范围内立即开展定点医疗机构专项治理“回头看”行动。现将《定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》印发给你们，请结合我市实际，加强协同配合，共同做好专项治理“回头看”行动。

厦门市医疗保障局       厦门市卫生健康委员会

2020年12月23日

定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案

    根据《国家医保局办公室 国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（医保办发〔2020〕58号）《福建省医疗保障局 福建省卫生健康委员会关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（闽医保〔2020〕95号）的工作部署，决定在全市范围内立即开展定点医疗机构专项治理“回头看”行动，为确保此项工作顺利开展，特制定本方案。

一、工作目标

深入贯彻落实习近平总书记关于基金监管工作的系列重要批示指示精神和党中央、国务院的决策部署，统一思想，凝心聚力，打击欺诈骗保行为“零容忍”。坚持全面覆盖与重点筛查相结合、抽查复查与自查自纠相结合、强化社会监督与加大惩戒力度相结合，巩固医疗保障基金专项治理工作成果，深化治理完善基金监管长效机制。

二、时间范围

专项治理“回头看”范围为全市所有医保定点医疗机构，重点是55家住院定点医疗机构，时间自发文之日起至2021年1月31日结束。

三、组织领导

本次“回头看”由市医保局、市卫健委为牵头单位，成立厦门市定点医疗机构专项治理“回头看”领导小组，联合公安、市场监管、纪检监察等部门，领导小组下设检查工作小组，成员主要由医保、卫健部门抽调人员组成，职责分工如下：

市医保局：负责对定点医疗机构、参保人员就医购药行为的检查，对发现的违反医疗保障规定的行为实施协议处理、行政处罚，视情形分别移送市场监管、公安机关或纪检监察部门处理。

市卫健委：督促医疗机构配合检查。抽调专业人员参与定点医疗机构行为的检查，对发现的违法、违规医疗机构和医务人员依法依规进行处理。

四、工作重点

（一）聚焦重点严查骗保行为。“回头看”治理内容主要聚焦在两方面：一是诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式,诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。二是虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段,对实际未住院治疗的患者,通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。要压实监管责任，严厉打击，严肃查处，切实提升治理成效。

（二）坚持监督检查全面覆盖。根据前期专项治理梳理的线索，开展更加精准的“回头看”。通过医保智能审核、智能监控信息系统,筛查全市2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院结算金额接近的疑似违规住院结算数据,重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况。医保部门和卫健部门协调配合，加强对专项治理的统一调度和监督指导，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查,实现监督检查全覆盖无死角。

（三）加大宣传强化社会监督。在所有定点医疗机构张贴打击欺诈骗保的宣传海报和举报投诉电话，动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题。要完善举报线索处理流程,充分利用举报线索,以举报线索为切入点,举一反三将辖区内类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围。落实举报奖励措施,依法依规重奖快奖,营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理期间发现的典型案例,要发现一例,公开曝光一例,强化震慑作用。

(四)严肃追查加大惩戒力度。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的,由医保部门责令退回医保基金,并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款;责令定点医疗机构暂停医保定点服务或解除服务协议;对定点医疗机构相关医务人员,由卫健部门依法给予处罚;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,依法依规给予处理。医保、卫健等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的,移交有关主管部门依法处理。

五、工作要求

（一）高度重视，全面部署。医保基金是人民群众的“保命钱”， 要压实监管责任，医保部门和卫健部门主要负责同志为专项行动第一责任人，各相关机构和人员要高度重视专项治理活动，依法彻查定点医疗机构违约违规违法行为，对工作中发现的问题要及时向领导小组报告，严格依法依规办理，切实把问题找准找全找到位，把情况摸实摸清摸透彻，确保任务按时保质完成，确保问题线索整改处理到位，确保专项工作抓出成效。

（二）加强调度，上下协同。医保、卫健部门对专项治理“回头看”工作按周开展调度，检查工作小组于每周四17:00前，将全市本周专项治理情况以书面形式同时报送市医保局和市卫健委，如遇重大情况随时报告。

（三）严肃纪律，依法执法。在专项行动中，检查人员要严格遵守相关法律法规，严格遵守廉政规定，严格遵守工作纪律要求。严禁利用工作之便刁难检查对象，严禁收受检查对象财物和宴请。要严格遵守保密要求，严禁向被检查对象、利益相关方或其他无关人等透露敏感信息，影响检查工作正常开展。

（四）认真总结，完善制度。及时总结经验教训，以案促学、以案促训、以案促管、以案竖威。对发现的问题仔细剖析，分析原因，找准症结，举一反三，进一步规范医疗服务行为，完善医保基金监管体制机制，加快构建覆盖全方位、全流程、全领域、高效管用的基金监管新格局，持续构建打击欺诈骗保的铜墙铁壁。2021年1月25日以前，检查小组分别向市医保局和市卫健委报送专项治理“回头看”总结。

联系人及电话：

市医保局稽查处：蔡武龙

电话：0592-2892185

市卫健委医政处：刘碧丽

电话：0592-2130171

（此件主动公开）