1

琼海市

海口市

10

定安县

琼中县

2

文昌市

琼海市

11

保亭县

五指山市

3

海口市

文昌市

12

三亚市

万宁市

4

澄迈县

定安县

13

陵水县

保亭县

5

琼中县

屯昌县

14

五指山市

三亚市

6

临高县

澄迈县

15

昌江县

东方市

7

儋州市

临高县

16

乐东县

陵水县

8

屯昌县

儋州市

17

东方市

白沙县

9

白沙县

昌江县

18

万宁市

乐东县

医院感染管理组织工作（35分）

每个□5分

1、 指定卫生健康行政部门人员负责辖区内医疗机构的医院感染管理工作□

2、 每年卫生健康行政部门召开专门会议讨论医院感染管理工作，有记录□

3、 建立本辖区医院感染管理专家库□

4、 成立本市县医院感染管理质量控制中心□

5、 市县质控中心人员设置符合要求□

6、 至少召开一次质控中心委员会议□

7、 有辖区内医疗机构医院感染管理人员名录□

医院感染管理知识培训（15分）

每个□5分

1、组织辖区内各医疗机构在感控工作间App注册，接受网上培训□

2、组织辖区内的医院感染管理知识线上或线下培训。每个专科、民营医疗机构，社区卫生服务中心（站）、中心卫生院和街道卫生院有2名及2名以上（其他医疗机构至少有1名）人员参加，有记录□

3、有本部门年度医院感染管理知识培训总结，有持续改进措施□

新冠常态化监测评估工作（25分）

每个□5分

1、组织辖区内常态化疫情防控监测评估上报的培训工作□

2、组织辖区内二级及以上医疗机构开展常态化疫情防控监测评估工作，按时上报监测评估数据□

3、组织辖区内较大的和风险较大的医疗机构开展常态化疫情防控监测评估工作，如街道卫生服务中心、口腔诊所、美容医院等，按时上报监测评估数据□

4、组织辖区内全部医疗机构开展常态化疫情防控监测评估工作，按时上报监测评估数据□

5、市县级质控中心按要求及时进行上报数据审核工作□

常规医院感染管理监测工作（25分）

每个□5分

1、 各级各类医疗机构均在海南省院感信息平台注册□

2、 二级以上医疗机构每月定期进行上报□，上报数据完整□

3、各级各类医疗机构每月定期进行上报□，上报数据完整□

组织建设和新冠常态化监测

（每个□2分）

1、 医院感染管理三级组织建设完整□，人员设置符合要求□

2、 建立感控督查员制度□，有督查员名单□，开展全院督查员培训□

3、 制定医疗机构内的督查计划□，按计划开展监测□，按时进行新冠常态化监测数据上报□

4、 在海南省院感信息平台注册□

5、 按时上报常规医院感染管理监测评估指标□，上报数据完整□

22

预检分诊

（每个□1分）

1、预检分诊点设置应相对独立，不得用导医台代替预检分诊点□

2、设立在门、急诊醒目位置□，标识清楚，通风良好□；

3、备有医用外科口罩、体温表/体温枪、流动水洗手设施或手消毒液（不可使用仅含氯己定成分的手消毒液）、病人基本情况登记表、医疗废物桶□

4、预检分诊医护人员个人防护符合要求□

5、对所有人员（含本院职工）测量体温□、查看健康码□、指导人员正确佩戴口罩□，询问是否存在新冠肺炎典型症状及流行病学史□

6、预检分诊点人员熟知预检分诊流程□，并掌握相关问诊内容□

7、预检分诊点的发热，或不发热但呼吸道等症状明显、罹患传染病可能性大的患者，应进一步详细追问流行病学史，并登记□，立即配发外科口罩，由预检分诊的工作人员按照指定路线陪送到发热门诊□

8、有陪送路线图□及陪送人员的个人防护符合要求□

15

发热门诊

（每个□1分）

1、设置远离其他门诊、急诊，独立设区，有醒目的标识□，内设挂号、诊室、卫生间和隔离观察室等□

2、内外设立醒目标识、设置“三区两通道”（三区：清洁区、潜在污染区、污染区；两通道：医务人员通道、患者通道）□，采取设置等候区等有效措施，避免人群聚集□。

3、制定外出检查的陪送路线，陪送人员的个人防护符合标准□

4、对发热门诊所有就诊患者一律进行核酸检测□

5、制定护送隔离区或转院的患者交接流程□，交接人员须在隔离病区或指定区域脱摘防护用品□

6、发热门诊工作人员上岗前须接受医院感染防控相关知识及防护用品的正确穿脱流程操作和手卫生培训，并经考核合格方能上岗□

7、发热门诊医护人员熟知预检分诊的流程，根据防控要求询问流行病学史□

8、诊疗活动中应做好手卫生□，戴手套前应洗手，脱去手套或隔离衣后应当流动水洗手□

9、储备质量合格、数量充足的防护物资，并在有效期内□

10、医务人员个人防护符合要求□

11、全体人员掌握感染性物质职业暴露处理流程□，科内医务人员一旦发生新冠病毒职业暴露或疑似感染时，应立即暂停工作、隔离观察并逐级上报□

12、落实各个区域的空气、物体表面、地面、物品消毒及终末消毒□，记录完整□

13、医疗废物的处置管理符合要求□

14、织物的处置管理符合要求□

20

门急诊

（每个□1分）

1、急诊大厅预检分诊符合要求□

2、开展预约挂号、预约检测、预约治疗，分时段预约就诊□

3、保持良好的就医秩序，候诊人员保持1米以上距离，防止人员在挂号处、收费处、诊室等场所聚集，降低交叉感染风险□

4、做到“一医一患一诊室”□

5、医师应询问患者的流行病学史□

6、除查体、护理、治疗操作等必要情况，医护人员注意与患者保持1米以上距离□

7、医务人员个人防护符合要求（穿工作服、戴外科口罩）□

8、全体人员掌握感染性物质职业暴露处理流程□，科内医务人员一旦发生新冠病毒职业暴露或疑似感染时，应立即暂停工作、隔离观察并逐级上报□

9、医疗废物处置符合要求□

10、应至少指定1处隔离观察室□；

11

病区管理

（每个□1分）

1、制定实操性强的工作人员防护、环境物体表面和物品消毒、污物处理等指引□

2、建立严格的探视、陪护制度□

3、对陪人进行监测登记管理，尽量减少陪护和探视人员，对于不需要陪护的患者，家人一律不陪护□；需要陪护的只能一人陪护，陪护人员应相对固定□

4、严格控制探望时间，家人除了特殊情况下，只能在规定的时间段内，允许1-2名家人进入病房探视1小时□

5、探视、陪护人员进入病区查看健康码□、测量体温□，要求戴口罩□

6、进入病区的患者应填写入院筛查表，登记流行病学史□

7、根据风险等级及患者的旅居史等特点，在患者入院前完成新冠病毒核酸检测筛查□

8、患者及相关人员在病房不聚集、不串房□

9、有1-3间病房作为隔离病房，用于疑似或确诊患者的隔离与救治用于收治等待核酸检测结果的急诊入院患者和紧急入院的危急重症患者，并优先安排核酸检测□

10、建立隔离病房相关工作制度和流程□

11、隔离病房的选址及设置符合要求□

12、隔离病房备有充足的消毒和防护用品以及专用医疗器具及护理用品□

13、工作人员知晓隔离缓冲区及应急隔离病房防护要求□

14、全体人员掌握感染性物质职业暴露处理流程□，科内医务人员一旦发生新冠病毒职业暴露或疑似感染时，应立即暂停工作、隔离观察并逐级上报□

15、诊疗活动中应做好手卫生□，戴手套前应洗手，脱去手套或隔离衣后应当流动水洗手□

20

手卫生及无菌操作

（每个□1分）

1、手卫生设施配置完善（洗手池、图示、干手设施、快速手消毒剂、废物容器、水龙头）□，设置位置合理充足□，有手卫生设施清单□，定期统计手卫生消耗品使用量□；

2、每年进行手卫生知识全员培训□

3、落实《医务人员手卫生规范》，逐步提高手卫生依从性□；

4、科室（部门）对所属人员手卫生及无菌操作执行情况进行自查，有院级督导□、科级督导□；

5、能够规范开展医务人员诊疗过程中的手卫生监测□

5、正确执行无菌技术操作规范□；

6、无菌用品的保存与使用管理规范□，一次性使用物品不得复用□。

12

一

检验前质量控制

（26分）

鼻咽拭子标本采集人员的相关培训记录

5

鼻咽拭子标本采集操作规程

4

新冠核酸检测标本运送人员的相关培训

3

新冠核酸检测标本采集时间记录

2

新冠核酸检测标本院内运送或外送的流程

2

新冠核酸检测标本交接记录

2

新冠核酸检测标本接收时间记录

2

标本拒收标准及记录

4

未检标本的存放条件及时限

2

二

检测流程图（4分）

新冠核酸检测整体流程图

4

三

检验中质量控制

(36分)

检验试剂、耗材管理

新冠核酸检测试剂出入库记录

2

新冠核酸检测试剂储存条件及温控记录

2

检验仪器设备管理

核酸提取仪/荧光定量PCR仪使用培训记录

3

核酸提取仪/荧光定量PCR仪SOP

4

仪器设备使用记录

2

仪器设备维护保养记录

2

检验人员及质量控制

核酸检测人员资质

3

新冠核酸检测人员培训及进入实验室开展新冠核酸检测人员的准入标准

3

新冠核酸检测SOP

4

室内质控设置及记录

4

新冠核酸检测结果判断标准

3

新冠核酸检测室间质评活动计划及记录

4

四

检验后质量控制

（8分）

新冠核酸检测结果复检标准及流程

4

新冠核酸检测危急值管理制度

4

五

实验室生物安全管理

(26分)

新冠核酸检测实验室资质

3

个人防护培训及考核，现场抽查

4

个人防护用品的储备

3

新冠核酸检测全过程各环节的应急预案

4

新冠核酸检测全过程各环节的消杀要求及记录

4

检测后样本的储存管理

4

医疗废弃物处理及记录

4