为发挥警示教育作用，营造全社会参与医保基金监管、自觉抵制违法违规行为的社会氛围，维护广大参保群人利益，现将我州5起违规使用医保基金典型案例通报如下。通过案例警示，督促医疗机构严格遵守医保相关法律及规章制度，提高医保基金使用效率，维护医保基金安全，守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。

    一、泸水市第一人民医院违规使用医疗保障基金

    2024年1月，云南省医疗保障局在开展飞行检查时发现，泸水市第一人民医院2021年1月1日至2023年6月30日期间存在超标准收费、过度检查、重复收费、分解收费、转嫁费用等违规问题，涉及违规使用医保基金424358.10元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》相关规定责令限期改正，追回违规使用医保基金424358.10万元。对超标准收费问题中百令胶囊、孟鲁司特咀嚼片、Ⅰ级护理（优质护理）、Ⅱ级护理（优质护理）、翻身床治疗项目，重复收费问题中肺通气功能检查、吸痰护理、麻醉中监测项目，分解收费中的椎管内置管术项目等违规问题及金额43521.02元予以1.1倍罚款，罚款金额47873.12元。

    二、怒江傈僳族自治州中医院违规使用医疗保障基金

    2024年1月，云南省医疗保障局在开展飞行检查时发现，怒江傈僳族自治州中医医院在2021年1月1日至2023年6月30日期间存在超标准收费、过度检查、重复收费、转嫁费用等违规问题，涉及违规使用医保基金180109.71元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》相关规定责令限期改正，追回违规使用医保基金180109.71元。对超标准收费问题中百令胶囊、注射用生长抑素、孟鲁司特咀嚼片、运动疗法、复杂手术特殊刀使用费项目，重复收费问题中的经络穴位测评疗法（耳穴）、经络穴位测评疗法（体穴）、关节腔注射、肠吻合术、肠粘连松解术、吸痰护理、喉罩放置术、经输尿管镜输尿管扩张术、下肢血管探查术、喉返神经探查术、剖腹探查术等违规问题及金额102872.32元予以1.1倍罚款，罚款金额113159.56元。

    三、泸水先锋口腔诊所违规使用医疗保障基金

    2024年6月，怒江州医疗保障局在开展违规使用医保基金专项检查时发现，泸水先锋口腔诊所在2023年1月至2023年12月期间存在串换、涉嫌诱导协助冒名就医问题，涉及违法违规使用医保基金1432514.70元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》《泸水市定点医疗机构服务协议》等相关规定，责令限期改正违法违规行为，追回违法违规使用医保基金1432514.70元。对串换项目收费问题处收回违约金77161.47元，对诱导冒名就医违规问题及金额396540.00元予以2.1倍的罚款，罚款金额为832734.00元；并对泸水先锋口腔诊所暂停结算医保基金6个月。

    四、怒江安定精神病医院违规使用医疗保障基金

    2024年7月，云南省医疗保障局在开展飞行检查时发现，怒江安定精神病医院在2022年1月1日至2023年12月31日期间存在过度诊疗、超标准收费和其它收费问题，涉及违规使用医保基金61896.10元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》《泸水市定点医疗机构服务协议》等相关规定，责令限期改正违规问题，追回违规使用医保基金61896.10元，并予以1.1倍罚款，罚款金额为68085.71元。

    五、怒江光大医院违规使用医疗保障基金

    2024年7月，云南省医疗保障局在开展飞行检查发现，怒江光大医院在2022年1月1日至2023年12月31日期间存在超标准收费、超支付条件、串换收费、过度诊疗、重复收费、其他收费等问题，涉及违规使用医保基金637931.68元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》《泸水市定点医疗机构服务协议》等相关规定，责令限期改正违规问题，追回违规使用医保基金637931.68元。对存在超标准收费、超支付条件、串换收费、重复收费违规问题及金额183836.25元予以1.1倍罚款，罚款金额为202219.88元。

    投诉举报电话： 0886-3630160、3630885。