各旗县区医疗保障局，市医疗保险服务中心：

根据自治区医疗保障局转国家医疗保障局移交的举报线索，我局对线索反映的情况立即进行了核查，调阅赤峰市肿瘤医院监狱分院、赤峰市肿瘤医院罪犯医保住院患者病历193份，调阅所在监狱监区的点名查铺记录及监区罪犯人员统计表共115本，对存在的共性问题提取HIS系统数据。现将违规情况通报如下：

一、存在问题

（一）赤峰市肿瘤医院监狱分院存在的问题

1.多收费,违规医保基金共100090.58元。

（1）该分院存在多收4名已出院罪犯患者住院费用情况，多收医保基金6083.58元；

（2）该分院存在β2微球蛋白测定、网织红细胞分析等14个检验项目无检验报告情况，多收医保基金42757.00元；

（3）该分院将无卫生间病房按带卫生间标准收取住院床位费，多收医保基金51250.00元。

2.低标住院

该分院17份病历存在低标准住院，涉及违规医保基金23457.57元。

（二）赤峰市肿瘤医院存在的问题

1.串换项目收费

该院将目录外血需氧细菌培养项目串换成目录内无菌体液细菌培养+鉴定+药敏项目收费，涉及违规医保基金82738.35元；将血厌氧细菌培养项目串换成目录内厌氧细菌培养+鉴定+药敏项目收费，涉及违规医保基金95515.2元。

2.多收费

（1）该院无医嘱收取耐甲氧西林金黄色葡萄菌化验项目，多收医保基金1251元。

（2）该院将4人间（带卫生间）按1-3人间（带卫生间）收费，多收医保基金4914元。

4.该院21份病历存在无检查报告单、不合理收费等问题。

其中：4份病历存在无CT、肝胆胰脾彩超等5项检查报告；2份病历存在无记录但结算清单有收费情况；6份病历存在虚计项目收费情况，结算清单数量多于医嘱数量，例如脂肪乳及中心静脉置管术、ABO血型测定、头部CT、胸部CT、心肺复苏术等；3份病历中存在多收费，将局部麻醉治疗实际按全麻治疗收费；将皮肤肿物切除术串换为皮肤恶性肿物切除术；1份病历存在重复收取检查及化验项目费用；1份病历中存在无指征收取压疮护理费；2份病历存在无指征用药、超限制用药情况；1名患者病历，因年度结转办理出院立即办理入院后重复常规检查。共涉及违规医保基金7405.49元。

三、处理意见

根据《社会保险法》以及相关法律法规，结合赤峰市本级和松山区医保局与赤峰市肿瘤医院签订的《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，处理如下：

（一）追回医保违规基金701405.3元。

1．赤峰监狱分院多收医保基金6083.58元，并按5倍扣款计30417.9元；低标准住院23457.57元，并按3倍扣款计70372.71元；检查无报告单、多收床位费涉及医保基金94007元；合计224338.76元。

2.赤峰市肿瘤医院目录外串换项目收费82738.35元，并按3倍扣款计248215.05元；目录内串换项目收费95515.2元；无医嘱收费1251元；多收床位费4914元；无检查报告及不合理收费7405.49元，并按5倍扣款计37027.45元。合计477066.54元。

责令赤峰市肿瘤医院自通报下发10日内将违规医保基金上缴至赤峰市医疗保险服务中心城乡居民基金专户，并将银行回单复印件报至赤峰市医疗保障局。

（二）取消医保结算系统、暂停医保结算处方权资格

自通报下发之日起，取消赤峰肿瘤医院监狱分院医保系统联网结算；暂停赤峰肿瘤医院监狱分院孙占山医保结算处方权资格1年；暂停赤峰肿瘤医院监狱分院周迪、杨雪林、赤峰市肿瘤医院康嘉伟、秦学文医保结算处方权资格6个月。

（三）通报、约谈并曝光

针对以上违规问题在全市范围内通报并在媒体曝光，由赤峰市医疗保障局对赤峰市肿瘤医院及赤峰市肿瘤医院监狱分院负责人进行约谈。

四、整改要求

针对以上存在的医保违规问题，赤峰市肿瘤医院要认真剖析原因，应以此为戒，举一反三，在全院范围内开展自查纠并立查立改。自查及整改情况由市医疗保险服务中心跟踪督查，并将自查及整改报告15日内上报市医疗保障局。

赤峰市医疗保障局

2021年9月22日