为充分发挥基本医疗保险基金的互助共济功能，市医疗保障局拟定了《荆门市做实城乡居民基本医疗保险市级统筹办法（试行）》征求意见稿，现面向社会征集意见和建议，欢迎广大城乡居民、用人单位和社会各界建言献策。
联系方式：市医疗保障局办公室郭后华（13085185801）。
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荆门市医疗保障局
2020年5月20日
荆门市做实城乡居民基本医疗保险
市级统筹办法（试行）
征求意见稿
第一章? 总? 则
第一条 为充分发挥基本医疗保险基金的互助共济功能，根据《中华人民共和国社会保险法》、《省人民政府办公厅关于进一步做实城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》（鄂政办发〔2020〕9号）和《市人民政府关于印发荆门市基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（荆政办发〔2010〕112号）相关规定，结合工作实际，制定本办法。
第二条 建立城乡居民基本医疗保险市级统筹基金，在全市范围内实行统一政策标准、统一基金账户，统一基金预决算，统一基金收支，统一责任分担，统一基金监管“六统一”管理模式。
第三条 城乡居民基本医疗保险市级统筹基金运行坚持以收定支、收支平衡、略有结余的基本原则，保障水平与经济社会发展水平相适应。
建立健全风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率，确保城乡居民基本医疗保险市级统筹基金滚存结余控制在6-12个月平均支付水平。市级统筹基金收支、运行信息应当向社会公开。
第二章? 统一政策标准
第四条? 做实城乡居民基本医疗保险市级统筹前后，城乡居民参保缴费和经办服务管理，按照《市人民政府关于印发荆门市基本医疗保障实施办法的通知》（荆政发）〔2017〕25号）相关规定执行。
第五条? 做实城乡居民基本医疗保险市级统筹后，城乡居民医保待遇标准作如下调整：
（一）住院起付标准调整为，一级及以下医疗机构150元，二级及县（市）所属三级医疗机构400元，其他三级及以上医疗机构1000元。
（二）住院医疗甲类项目费用，基金支付比例调整为，一级及以下医疗机构90%，二级及县（市）所属三级医疗机构75%，其他三级及以上医疗机构60%。
（三）其他待遇标准，按照《市人民政府关于印发荆门市基本医疗保障实施办法的通知》（荆政发）〔2017〕25号）相关规定执行。
第三章? 基金账户管理
第六条 城乡居民基本医疗保险市级统筹基金由下列各项构成：
（一）做实市级统筹前的滚存结余基金；
（二）做实市级统筹后征收的保险费收入；
（三）各级财政补助资金；
（四）利息收入；
（五）转移收入；
（六）其他收入。
第七条 市级医疗保险财政专户设立城乡居民基本医疗保险市级统筹基金子账户，主要用于接收相应的基金收入，并根据县（市、区）预算和用款计划，向市医疗保障服务中心市级统筹基金支出户拨付基金。县（市、区）财政保留原有的城乡居民基本医疗保险财政专户，主要用于接受中央和省级财政补助资金、上解城乡居民基本医疗保险财政补贴等。
市医疗保障服务中心设立城乡居民基本医疗保险市级统筹基金支出户，主要用于根据县（市、区）预算和用款计划，向县（市、区）医疗保障服务中心支出户拨付基金。县（市、区）医疗保障服务中心保留原有的城乡居民基本医疗保险基金支出户，主要用于接收市级拨入基金、本级医保待遇拨付等。
第四章? 基金预决算管理
第八条 每年，以省下达的城乡居民基本医疗保险参保扩面和基金征缴任务为依据，按照收定支、收支平衡、略有结余的基本原则，全市统一编制城乡居民基本医疗保险市级统筹基金预算。
每年7月底前，县（市、区）医疗保障服务中心会同当地税务局编制下年度城乡居民基本医疗保险基金预算草案，同级财政局、医疗保障局审核，由财政局、医疗保障局和税务局联合报同级人民政府审定后，分别报市财政局、市医疗保障局和市税务局。
每年8月底前，市医疗保障服务中心会同市税务局统一汇总编制全市城乡居民基本医疗保险市级统筹基金预算草案，市财政局、市医疗保障局审核，由市财政局、市医疗保障局和市税务局联合报市人民政府审定，经市人大批准后执行。
第九条 市、县（市、区）医疗保障服务中心、税务局要严格按照批准的预算和规定程序执行，并定期向同级医疗保障局、财政局报告预算执行情况。
第十条 基金预算未经批准不得随意调整。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，由当地医疗保障服务中心提出调整方案（涉及城乡居民基本医疗保险基金收入预算的调整须会同税务局提出），同级财政局、医疗保障局审核，由财政局、医疗保障局和税务局联合报同级人民政府同意后，报市财政局、市医疗保障局和市税务局审核并编制预算调整方案，报市人民政府审定，经市人大常务会批准后执行。
第十一条 每年1月底前，县（市、区）医疗保障服务中心按有关规定编制上年度城乡居民基本医疗保险基金决算草案，同级财政局、医疗保障局和税务局审核，由财政局、医疗保障局和税务局联合报同级人民政府审定后，分别报市财政局、市医疗保障局和市税务局。
每年2月底前，市医疗保障服务中心统一汇总编制上年度全市城乡居民基本医疗保险市级统筹基金决算草案，市财政局、市医疗保障局和市税务局审核，由市财政局、市医疗保障局和市税务局联合报市人民政府审定，经市人大常务会批准后，分别报省财政厅、省医疗保障局和省税务局备案。
第五章? 基金收支管理
第十二条? 2020年9月1日起，全市城乡居民基本医疗保险市级统筹基金纳入市级财政专户统一集中管理，实行收支两条线，专款专用，全额缴拨。
第十三条 县（市、区）城乡居民基本医疗保险基金滚存结余，按规定进行审计后，于2020年9月1日零时并入市级统筹基金，留存当地财政专户，用于弥补当地基金出现的缺口。县（市、区）动用结余，必须报市财政局、市医疗保障局批准。
第十四条? 县（市、区）城乡居民基本医疗保险费由税务局征收并直接进入当地国库，根据县（市、区）财政局拨款凭证按旬将城乡居民基本医疗保险费划转至市级统筹基金财政专户。县（市、区）税务局于每月5日前向同级医疗保障服务中心提供上月的城乡居民基本医疗保险费征缴数据，县（市、区）国库于每月5日前向同级财政局提供《一般预算收入月报表》。
中央和省级财政的城乡居民基本医疗保险参保补助资金，按原渠道先划入县（市、区）财政专户，再上解市级统筹基金财政专户。县（市、区）财政对城乡居民基本医疗保险参保的配套补助资金（含资助最低生活保障对象、特困供养人员和孤儿、精准扶贫建档立卡贫困人口、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女等个人缴费，下同），于当年12月31日之前足额上解市级统筹基金财政专户。
第十五条? 城乡居民基本医疗保险待遇支付，以年度基金支出预算为依据，实行用款计划管理，按季度申请、按月拨付。
县（市、区）医疗保障服务中心将下季度的用款计划，于本季度第二个月20日前提交至市医疗保障服务中心；市医疗保障服务中心汇总后，在本季度第三个月10日前，向市医疗保障局、市财政局提交下季度全市用款计划；市医疗保障局、市财政局对市医疗保障服务中心提交的用款计划审核后，由市财政局于每月底前，将下月计划用款拨付至市医疗保障服务中心市级统筹基金支出户，并由其于次月5日前将款项拨付至县（市、区）医疗保障服务中心支出户。
第十六条? 每年12月底前，县（市、区）医疗保障服务中心、税务局对照市年初下达的城乡居民基本医疗保险参保扩面、基金征缴和支付计划，对本年度工作进行自查，经医疗保障局、财政局和税务局审核后，分别报市医疗保障局、市财政局和市税务局。
根据县（市、区）自查和日常监督检查情况，市医疗保障局、市财政局和市税务局共同确定各地实际参保人数、基金征缴和支出金额。
第十七条? 按照医疗保险基金财务制度，设立城乡居家基本医疗保险市级统筹基金科目，分县（市、区）核算。市、县（市、区）医疗保障服务中心根据基金收入和拨付情况，依据医疗保险基金财务制度相关规定，执行国家统一的会计制度，按照医疗保险基金的明细、分类、总账进行核算，统一格式编制会计报表。
第十八条? 县（市、区）医疗保障服务中心负责对本级城乡居民基本医疗保险基金运行、参保人数统计情况进行分析，按季度向市医疗保障服务中心报送。市医疗保障服务中心汇总后，按季度向市医疗保障局、市财政局和市税务局报送全市基金、信息统计报表和基金运行、信息统计分析报告。
第六章? 基金责任分担
第十九条? 做实市级统筹前，县（市、区）对城乡居民基本医疗保险参保的配套补助资金，未足额拨付的，由当地财政补足到位。发生的城乡居民基本医疗保险基金应付未付定点医药机构医疗费用，由县（市、区）基金支付。
第二十条 县（市、区）城乡居民基本医疗保险参保扩面和基金征缴计划，以省确定的任务为依据，由市人民政府于每年初向县（市、区）人民政府下达。
县（市、区）城乡居民基本医疗保险基金支出计划，以当地当年基金征缴计划为基数，先提取3%的风险储备金，并入市级统筹基金滚存结余，剩余部分作为当地当年基金支出预算总额。
县（市、区）人民政府是当地城乡居民基本医疗保险参保扩面、基金征缴和支出的责任主体，应当及时将市下达的各项计划指标和工作任务分解到相应职能部门，细化到各个时间节点，并按季度向市人民政府报告工作进度。市采取定期或不定期的方式，对各地完成情况检查督办。
第二十一条 县（市、区）超额完成参保扩面和基金征缴目标任务的，超额部分资金收入，计入做实市级统筹前当地滚存结余。县（市、区）未按时足额完成参保扩面和基金征缴目标任务的，由同级人民政府负责补齐缺口部分资金。
县（市、区）当年基金出现收支缺口时，由做实市级统筹前当地滚存结余基金补齐，滚存结余基金不足以弥补缺口的，由市级统筹基金与当地人民政府按7:3的比例分担。
因未完成参保扩面和基金征缴目标任务、违规支付医保待遇等，导致当地年度基金出现收支缺口的，市级将下调基金缺口补助分担比例。
第七章? 基金监督管理
第二十二条? 城乡居民基本医疗保险市级统筹基金的收支，严格执行国家、省、市规定的范围和标准，不得随意减免个人缴费或地方财政配套补助，也不得以任何理由增加支出范围或提高支出标准，更不得挤占挪用。严禁县（市、区）自主出台政策或滥开口子。
（一）统一全市城乡居民基本医疗保险参保登记、缴费核定、待遇审核和支付、账表卡册、档案管理等业务经办工作流程和服务规范，切实提高经办服务质量。
（二）统一全市定点医药机构协议管理，加强对定点医药机构协议签订和履行情况的监督检查，严厉打击欺诈骗保行为。
（三）统一全市信息管理系统，实现本市范围内参保城乡居民就医“一站式”即时结算。加强部门间信息共享，做好基础数据比对清理，确保数据真实准确，确保城乡居民医保数据可交换、可共享、可监控。
第二十三条? 医疗保障行政部门依法监管纳入城乡居民基本医疗保险支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为，有权对医疗保障经办机构、定点医药机构、协议管理医务人员、参保人遵守医疗保障法律法规的情况实施监管。
第二十四条? 医疗保障经办机构要加强内部控制建设，建立运作规范、管理科学、监控有效、纠错有力的内控体系，对医疗保险经办各项业务、各个环节、各个岗位进行全过程的监督，提高医疗保险法律法规和各项规章的执行力，保证城乡居民基本医疗保险市级统筹基金的安全完整，维护参保者的合法权益。
第八章? 部门职责分工
第二十五条? 市医疗保障局负责牵头会同市财政局、市税务局等相关部门，建立健全城乡居民基本医疗保险基金安全防控机制，共同推进做实城乡居民基本医疗保险市级统筹工作；负责会同有关部门开展城乡居民基本医疗保险市级统筹基金预决算编制；负责对纳入城乡居民基本医疗保险支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理，及时掌握全市基本医疗保险制度运行情况。
市委编办负责医疗保障经办机构编制和队伍建设。
市财政局负责牵头开展城乡居民基本医疗保险市级统筹基金预决算工作，审核用款计划及拨付，做好城乡居民基本医疗保险市级统筹基金财政专户管理，并对市级统筹相关工作给予经费保障。
市税务局负责城乡居民基本医疗保险费的征缴工作，负责配合有关部门做好城乡居民基本医疗保险市级统筹基金预决算编制与执行。
市审计局依照国家有关规定对城乡居民基本医疗保险基金运行情况进行审计监督。
市医疗保障经办机构按照分级负责、属地管理的要求，制定新的经办规程和业务流程，指导县（市、区）做好医疗保险参保登记、待遇支付、核查和信息网络建设等工作。
第二十六条? 县（市、区）人民政府承担做实市级统筹工作及相关政策在当地落地实施的主体责任，其医疗保障、财政、税务等有关部门按照各自职责完成市里下达的参保扩面、基金征缴、控费管理等目标任务；做好基金预决算管理；按照城乡居民基本医疗保险基金市级统筹政策和操作规范组织完成各项工作；落实基本医疗保险基金运行使用的监督管理和风险防控工作。
县（市、区）医疗保障经办机构具体承担本级的各项医疗保险经办业务，负责医疗保险参保登记、待遇支付、核查和信息网络建设等工作。
第九章? 附? 则
第二十七条? 将做实城乡居民基本医疗保险市级统筹，纳入市委、市政府对县（市、区）党委、政府的目标责任制考核范围，每年对基金预算、参保扩面、基金征缴、财政补贴、待遇支付、经办服务、控费管理、基金监管等执行情况进行考核。
第二十八条? 成立市、县（市、区）医疗保障核查中心，加强对城乡居民基本医疗保险经办业务实施抽查、核实，开展基金运行评价和相关信息披露，规范医保服务行为。成立市、县（市、区）医疗保障信息中心，建设并维护信息网络系统，实施智能监控和医疗保障数据统计。
第二十九条? 本办法实施前制定的荆门市基本医疗保险基金管理相关规范性文件与本办法不一致的，以本办法为准。国家、省另有规定时从其规定。
第三十条? 本办法由市医疗保障局、市财政局、国家税务总局荆门市税务分局负责解释。
第三十一条? 本办法自2020年9月1日起施行。