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定点医院名称：
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科室名称：
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疾病名称：
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填写人姓名：
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单位：
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联系电话：
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序号
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问卷调查内容
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请在您认为正确的地方打
“√”
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1
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住院治疗过程中，医护人员是否查验了您的身份证、医保卡等相关证件。
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（1）验证 （2 ）不验证
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2
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住院期间是否被要求到院内或院外自费购买药品或耗材？如果有，是何种药品或耗材，金额多少？
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（1）是 （2）否
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（3）药品或耗材名称：
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（4）金额：
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3
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您已在同级或上级医疗机构做过的大型仪器检查项目，尚未超出检查项目周期变化规律的允许时间，如CT、核磁共振、彩超等，在这家医院治疗过程中，该院医生是否在门诊或住院时再一次要求您开单检查？（急危重症情况除外）
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（1）是 （2）否
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4
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住院期间，医生是否以医保部门指标控制为由要求您出院，过15天后再办理一次住院手续或对您的住院费用总额进行限制性规定？
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（1）是 （2）否
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5
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您每天能了解当天的医疗消费情况吗？
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（1）是 （2）否
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6
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您在医院产生的费用与实际结算费用是否相符？
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（1）是 （2）否
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7
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符合病种付费的疾病，医院是否向您出具知情同意书，按规定提供医疗服务内容保证医疗质量，按照病种付费的结算标准收取费用？
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（1）是 （2）否
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8
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您对这家医院医疗服务水平和质量的总体评价是：
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（1）满意 （2）比较满意
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（3）一般 （4）不满意
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9
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您对医疗保险工作的意见和建议？
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制表单位：云南省医疗保险基金管理中心
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2020年9月11日
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