案例一：

    2025年5月，赣榆区医保部门根据省医保局下发药品追溯码疑点数据线索开展核查工作。经查，郑某波系赣榆区某乡镇卫生院在职职工，郑某江系连云港宏鑫堂大药房有限公司经营者，郑某波与郑某江系兄弟关系。郑某波利用其在卫生院工作的便利性，多次使用本人及亲属医保卡购买多种药品，并将部分药品放在郑某江经营的药店再次医保销售，造成医保基金损失1974.41元。

    赣榆区医保部门作出如下处理：追回医保基金1974.41元，解除该药店医保服务协议，将郑某波相关情况移送纪检监察机关进一步处理，将该药店销售回流药相关情况移送市场监管部门进一步处理。目前，市场监管部门已对该药店作出行政处罚决定，罚款10万元。

    案例二：

    2025年3月，赣榆区医保部门根据省医保局下发药品追溯码疑点数据线索开展核查工作。经查，连云港爱心医药连锁销售有限公司长健药店存在销售医保基金支付的回流药的问题。

    赣榆区医保部门对该药店作出如下处理：追回医保基金22元，解除该药店医保服务协议，将该药店销售回流药相关情况移送市场监管部门进一步处理。

    案例三：

    2025年3月，赣榆区医保部门根据省医保局下发药品追溯码疑点数据线索开展核查工作。经查，连云港名府大药房有限公司存在销售医保基金支付的回流药的问题。

    赣榆区医保部门对该药店作出如下处理：追回医保基金13元，解除该药店医保服务协议，将该药店销售回流药相关情况移送市场监管部门进一步处理。

    案例四：

    2025年6月，赣榆区医保部门联合公安、人社等部门开展外伤（工伤）类参保人应当由第三人负担的医疗费用转由医保基金支付核查工作。经查，参保人蒋某某在发生交通事故后（蒋某某在该事故中无责任），隐瞒真实受伤原因，将应由第三方支付的医疗费用转由医保基金支付，造成医保基金损失25182.38元。

    赣榆区医保部门对参保人蒋某某作出如下处理：追回医保基金25182.38元，并将相关情况移送公安部门进一步核查。因当事人家庭困难，损失基金已先行追回4000元，剩余部分分期退回，公安部门已对该案件立案侦查，目前参保人蒋某某已被取保候审。

    案例五：

    2025年6月，赣榆区医保部门联合公安、人社等部门开展外伤（工伤）类参保人应当由第三人负担的医疗费用转由医保基金支付核查工作。经查，参保人盛某某在发生工伤后，隐瞒真实受伤原因，将应从工伤保险基金支付的医疗费用转由医保基金支付，造成医保基金损失29079.68元。

    赣榆区医保部门对参保人盛某某作出如下处理：追回医保基金29079.68元，并将相关情况移送公安部门进一步核查。损失基金已追回，公安部门已对该案件立案侦查，目前参保人盛某某已被取保候审。

赣榆区医疗保障局

2025年12月17日