根据《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知》（粤医保规〔2020〕4号）规定，结合我市实际，我局草拟了《关于贯彻落实〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的意见（征求意见稿）》（详见附件），现向社会公开征求意见，欢迎和感谢社会各界人士提出意见和建议。

公开征求意见时间：2020年11月18日至2020年12月2日。

传真：0750-3992990。

电子邮箱：jm3992979@163.com。

来函请寄：江门市堤东路93号二楼江门市医疗保障局，并注明“江门市医保门特征求意见”。

邮政编码：529051。

关于贯彻落实《广东省基本医疗保险

门诊特定病种管理办法》的意见

（征求意见稿）

根据《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知》（粤医保规〔2020〕4号）规定，经市人民政府同意，结合我市实际，提出如下意见，请一并贯彻执行。

一、分险种设立门特待遇

我市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）分别设立基本医疗保险门诊特定病种（以下简称门特）待遇。

二、待遇保障

我市执行全省统一的门特范围，原已开展但不在省规定范围内的门特按原待遇标准执行（具体详见附件：《江门市基本医疗保险特定病种门诊待遇表》）。门特不设起付线。参保人门特医疗费用经基本医疗保险支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、补充医疗保险、医疗救助保障范围，并在定点医疗机构实现直接结算。

三、准入标准和待遇享受有效期

我市门特准入标准和待遇享受有效期统一按省的规定执行。在省的门特准入标准和待遇享受有效期明确规定前，我市原有门特准入标准和待遇享受有效期暂按《江门市人力资源和社会保障局 江门市卫生和计划生育局关于印发江门市基本医疗保险特定病种认定标准的通知》（江人社发〔2018〕203号）和《转发关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见的通知》（江医保发〔2019〕93号）执行。我市原有规定未明确准入标准和待遇享受有效期的，待省规定明确后执行。

四、管理服务

（一）定点医疗机构的选定。各市（区）社保（医保）经办机构商属地卫生健康部门从符合条件的定点医疗机构中确定可开展相应门特诊断及治疗的医疗机构，报市社保（医保）经办机构汇总后公布。

参保人可在符合条件的定点医疗机构申请门特待遇和就诊。我市原有的门特申领（含年审）和就诊的医疗机构仍按我市原规定执行。如有专科就诊要求的，应在社保（医保）经办机构确定的医疗机构（含专科医疗机构）进行申领和就诊；新增的门诊特定病种申领和就诊的医疗机构如无特殊要求的，按我市原规定执行。

（二）门诊特定病种的申请。参保人申请（含年审）门特时，定点医疗机构应按照相应门特准入标准予以审核确认，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案。符合门特条件的参保人可在定点医疗机构确诊时提出申请（原已确诊的参保人，可由定点医疗机构根据既往病历资料、检查报告结果、诊断证明等统一组织办理），填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》，经医疗机构相关科室确认盖章，录入医保信息系统登记确认后即可享受相应待遇，不需要再到社保（医保）经办机构办理江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证。在定点医疗机构办理门特审核确认手续的相关资料由定点医疗机构负责保存归档（存档期不低于10年）。

门特异地就医相关规定按省规定执行，省规定明确前，按我市原规定执行。

各级社保（医保）经办机构应将定点医疗机构审核确认等工作纳入定点服务协议管理。

（三）外配处方管理。外配处方和签约定点零售药店具体试行管理办法另行制定。

五、其他事项

各市（区）要高度重视门特保障工作，加强统筹协调。各级医疗保障部门会同社保（医保）经办机构不定期对定点医疗机构进行监督检查，切实做好门特等医疗保障待遇申领和支付的日常管理和重点监测工作，优化医疗保障协议管理服务，确保门特医保待遇落实。各级卫生健康部门要做好医疗机构门特申领等管理指导工作。

本意见自2021年1月1日实施，有效期3年。此前规定与本意见不一致的，以本意见为准。国家和省有新规定的，从其规定执行。

附件：江门市基本医疗保险特定病种门诊待遇表

附件

江门市基本医疗保险特定病种门诊待遇表

一、职工医保特定病种门诊待遇

注：1.上表“基金累计支付限额”是指特定病种门诊医疗费用季度实际基金支付累计额。职工医保参保人享受特定病种门诊待遇，由职工医保基金按规定支付。

2.职工医保参保人患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种季度支付限额增加360元。

3.当季度累计最高支付限额，均不能结转下季度使用。

4.其中“活动性肺结核”和“耐多药肺结核”应在我市以及经批准的市外肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病；精神病和重性精神疾病应在我市以及经备案的市外精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付。

5.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）参保人只能选择本市符合条件的定点医疗机构进行门诊就诊。我市基本医疗保险慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）定点医疗机构有江门市中心医院、江门市五邑中医院、江门市人民医院、开平市中心医院和恩平市人民医院。

6.禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦（属基本医疗保险药品目录乙类药，按药品费用90%纳入基本医疗保险基金支付范围），定点医疗机构需单独开处方和收费，奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每季度7200元，基金支付比例为80%。

7.“高血压病”病种认定标准，按照《转发关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见的通知》（江医保发〔2019〕93号）中“高血压（Ⅱ期以上除外）”的认定标准执行。

二、居民医保特定病种门诊待遇

注：1.上表“基金累计支付限额”是指特定病种门诊医疗费用年度实际基金支付累计额。居民医保参保人享受特定病种门诊待遇，由居民医保基金按规定支付。

2.居民医保参保人患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种年度支付限额增加720元。

3.当年累计最高支付限额，不能结转下年使用。

4.特困供养人员居民医保参保人特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点（基金支付比例最高不超过100%，若超过100%的按100%计算）。

5.其中“活动性肺结核”和“耐多药肺结核”应在我市以及经批准的市外肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病；精神病和重性精神疾病应在我市以及经备案的市外精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付。

6.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）参保人只能选择本市符合条件的定点医疗机构进行门诊就诊。我市基本医疗保险慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）定点医疗机构有江门市中心医院、江门市五邑中医院、江门市人民医院、开平市中心医院和恩平市人民医院。

7.禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦（属基本医疗保险药品目录乙类药，按药品费用90%纳入基本医疗保险基金支付范围），定点医疗机构需单独开处方和收费，奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每年24000元，基金支付比例为80%。

8.“高血压病”病种认定标准，按照《转发关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见的通知》（江医保发〔2019〕93号）中“高血压（Ⅱ期以上除外）”的认定标准执行。