各省?自治区?直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局:
为促进医疗?医保?医药协同发展和治理,健全与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的医保科学结算体系,进一步优化医保基金支付方式和结算政策,不断提高结算清算效率,积极稳妥推进医保与定点医药机构即时结算,为定点医药机构运行持续注入流动资金,赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展?现就有关工作通知如下?
一?明确改革目标
以全国统一的医保信息平台为支撑,在做好医保基金预付的同时,充分考虑定点医药机构需求和能力,2025年全国80%左右统筹地区基本实现即时结算,2026年全国所有统筹地区实现即时结算?
二?确定结算内容
(一)基金范围?
基本医保基金,包括职工医保基金和城乡居民医保基金?鼓励有条件的地方扩大基金范围?
(二)结算范围?
定点医药机构发生的医药费用,包括普通门诊?门诊慢特病?住院?生育?药店购药等医药费用?
(三)结算时限?
从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过20个工作日?
(四)结算保障?
严格落实医保基金预付,同步推进即时结算,及时优化医保信息平台功能模块?不断提高拨付频率,缩短结算周期,可以采取逐笔按比例拨付,也可以拨审分离?同步推进,还可以先拨后审?月度抵扣等?全面实施智能审核,做好按月审核?拒付扣款,严格规范基金支出?积极做好与支付方式衔接,按规定落实数据工作组?意见收集?特例单议?协商谈判等工作机制,减少年度清算压力?
三?合理安排时间和工作步骤
(一)试点实施阶段(2025年1-5月)?
国家医保局确定的试点省市启动实施即时结算,其他省份可自行选择试点?试点省市要细化工作方案,优化结算流程,完善功能模块,强化智能审核?主动与财政部门沟通协调,提前做好资金准备?指导定点医药机构对接信息系统,提高申报拨付效率?
国家医保局指导试点省市及时调整和完善试点方案,组织经验交流?针对地方反映的突出问题,及时研究推动解决?起草《基本医保基金即时结算经办规程》?
(二)评估总结阶段(2025年6月)?
国家医保局组织试点省市交叉学习交流,指导地方加快工作进度,确保按时完成改革任务?召开即时结算试点工作会,组织先进省市交流经验,推广典型经验做法?出台《基本医保基金即时结算经办规程》?
(三)全面启动阶段(2025年7-12月)?
全面启动医保基金即时结算工作,80%左右统筹地区基本实现即时结算?
国家医保局组织各地开展评估,调研地方即时结算工作情况,指导地方及时总结完善?
(四)全面实现阶段(2026年)?
巩固提升即时结算工作成果,2026年底前全部实现即时结算?
国家医保局做好工作指导和调度,及时解决地方反映的问题,全面优化提升改革成效?
四?选择适宜路径
各地要结合实际,选择不限于以下三种方式推进即时结算?
(一)优化传统结算方式,压缩月结算时长?
最大限度压缩月结算周期,全面压缩医保基金结算清单上传质控?对账?申报?智能审核?请款?拨付等工作时间,审核后5个工作日内完成拨付?
(二)推进逐笔申报拨付,提高拨付频次?
将月批量申报拨付,提速至旬?周?日;鼓励逐笔申报?逐笔按比例拨付?在原有月结算?年度清算流程基础上,增加拨付次数?
(三)按月预拨,逐笔入组记账?
依据当年基金预算?往年月基金支出规模,按月提前拨付医保基金给定点医药机构?逐笔按病种付费入组?记账,同步审核?扣款,绩效考核与年度清算挂钩?
五?加强工作保障
(一)提高认识,统一思想?省级医保部门负责落实本省即时结算工作,要加大对试点城市的指导力度,及时优化相关功能模块,积极研究解决试点反馈的问题,对试点城市给予支持?
(二)组建专班,明确分工?省级医保局成立以省局负责同志牵头的工作专班,结合实际制定详细的时间表?路线图,明确职责分工,加强部门协同,定期组织会商,集中研究解决重点问题?
(三)加强统筹,协同推进?要狠抓落实,增强改革系统性?整体性?协同性?进一步加强医保系统内部统筹协调,认真梳理医保业务流?资金流?信息流等,全面简化优化流程和操作?充分征求定点医药机构意见,凝聚改革共识,确保协同高效?合力推进?
(四)健全机制,巩固完善?建立工作联络机制,省级医保部门要加强与国家医保局的日常工作对接和沟通汇报,明确省级联络员,于每月15日前报送即时结算进度和经验做法?建立定期调度机制,国家医保局定期调度各地工作进展,及时总结经验,组织地方开展交流?建立宣传示范机制,各级医保部门要加大宣传力度,形成可推广?可复制模式?建立培训提升机制,各级医保部门要加大培训力度,扩大培训范围,持续提升医保基金结算能力?
联系人及电话:朱沛东010-89061378
国家医疗保障局办公室
2025年1月9日
