南陵县分局持续强化现代信息技术运用,推进监管方式不断创新,全力保障医疗保障基金安全平稳运行,提升参保群众的获得感、幸福感和安全感。
协同联动,层层落实“责任网”。与公安、民政、司法、人社、卫健、市监、法院以及各镇协调联动,建立信息共享机制,每月交换比对死亡人员、交通事故、工伤保险报销、涉及医疗费用的法院判决、庭外调解以及执行结等相关信息,对可疑数据反复排查核实,实现要情互通、信息共享,主动防范和打击欺诈骗保违规违法行为,保障基金安全。创新打造行政执法信息化平台,集线索采集、案件处理、执法监督于一体,实现法律法规便捷查询、部门案件信息共享、重点工作协调合作等,做到行政执法行为全流程系统管理。同时,建立健全社会监督机制,聘请188名镇、村医保监督员,派驻2名医保监管督察员定期对医共体成员单位开展日常巡查和督促指导工作。
探索先行,精准构建“监管网”。探索构建由行政监管、医药机构自我监管、社会化监管和部门联动构成的医保基金“1+2+N”立体化网格监管体系,推动基金监管从条线向网格转变,深化基金监管源头治理和自我约束,进一步筑牢医保基金安全防线。开发建设南陵县医疗保障监管投诉举报平台,设置“我要举报”“我要咨询”“投诉建议”三个模块。群众可通过平台对县内医保定点医药机构、参保人员违法违规使用医保基金的行为进行举报。截至目前,平台总浏览量约1700余人次,已受理群众咨询类问题11条、举报投诉类5条、建议类2条,均及时办理到位。
实时监控,数据赋能“预警网”。依托“安徽省医保信息平台智能监管系统”对所有线上联网结算定点医疗机构上传的医疗数据进行全过程监控,实现对医疗服务行为全面、及时、高效监管。今年以来共审核确认违规数据5466条,已全部兑现审核扣款。扎实开展定点医药机构全覆盖稽核,规范定点医药机构服务行为和医疗保障稽核工作,确保基金安全,提高基金使用效率,维护参保人员合法权益,守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。