龙岩市医疗保障管理中心，各县（市、区）医保局：

    为贯彻落实《国家医保局 国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（医保发〔2019〕73号）和《福建省医疗保障局关于部分医保药品单列门诊统筹支付的通知》（闽医保〔2020〕92号）精神，合理引导定点医疗机构在门诊使用适宜的医保药品，更好满足参保人员用药需求，结合我市实际，经研究，决定对在门诊治疗使用的部分医保药品实行单列门诊统筹支付。现将相关事项通知如下：

一、适用范围

第一批单列门诊统筹支付的医保药品从国家谈判药品中进行遴选，并遵循以下原则：适于在门诊使用、使用周期较长或规范治疗年度总费用较高、适应症为我市现行统一发布的门诊特殊病种未覆盖的治疗用药6种（见附件1）。省级第一批单列门诊统筹支付的医保药品14种列入我市门诊特殊病种支付范围（见附件2）。

二、单列门诊统筹待遇标准

（一）单列门诊统筹支付的医保药品，执行《福建省医疗保障局关于印发<福建省医保药品支付标准制定规则>的通知》（闽医保〔2020〕69号）规定的医保支付标准。

（二）参保人员在定点医疗机构门诊发生的单列门诊统筹支付的医保药品费用，由基本医疗保险统筹基金和参保人员共同负担。

1.职工基本医疗保险待遇：不设起付线，报销比例为80%，支付额度计入职工基本医保年度最高支付限额，共用封顶线。

2.城乡居民基本医疗保险待遇：不设起付线，报销比例为60%，支付额度计入城乡居民基本医保年度最高支付限额，共用封顶线。

三、列入门诊特殊病种药品支付标准

按现行我市门诊特殊病种支付政策执行，计入职工或居民基本医保年度最高支付限额，共用封顶线。

四、加强用药管理

（一）单列门诊统筹支付和门诊特殊病种的医保药品，限二级及以上定点医疗机构使用基金支付，超过国家规定的限定支付范围的，基本医疗保险统筹基金不予支付。对个别限定支付范围包含多种适应症，且部分适应症已有门诊特殊病种覆盖的单列支付药品，可以根据管理需要，实行备案登记。

（二）医保部门要加强对单列门诊统筹支付的医保药品使用的监测，督促定点医疗机构实现规范上传诊疗相关信息，加强医保用药管理，做好定期评估，促进单列门诊统筹支付药品规范、合理使用。

五、其他

门诊特殊病种“尿毒症门诊透析治疗”用药范围增加“XV03AE高血钾和高磷血症治疗药”。

六、执行时间

单列门诊统筹支付政策自2021年1月1日起执行。

附件：1.单列门诊统筹支付医保药品（第一批）

2.列入门诊特殊病种支付医保药品（第一批）

龙岩市医疗保障局

2020年12月24日