尊敬的参保人员：

    您好。门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算已在我省省本级开展试点运行。符合条件的参保人员跨省就医时，门诊慢特病相关治疗费用可以直接结算。为了使您门诊慢特病跨省直接结算顺利，现将有关事项告知如下：

    一、办理登记备案

    （一）办理备案平台。目前省本级门诊慢特病认定还需到经办窗口办理。

    （二）认定材料

    1.高血压

    （1）《青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种待遇认定表》；

    （2）血压测定值（未服药状态下非同日多次血压测量值记录和未服药状态下24小时动态血压监测）；

    （3）合并并发症需提供以下对应材料（任意一项即可）：Ⅰ血脂、肾功能、24小时尿蛋白定量化验报告单或尿常规；Ⅱ心电图、心脏彩超、胸部X光片检查报告单；Ⅲ颈动脉血管超声检查报告单；Ⅳ眼底检查报告单。

    （4）住院病案首页（加盖红章）、出院记录（小结）或门诊病历。

    2.糖尿病

    （1）《青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种待遇认定表》；

    （2）糖耐量试验（OGTT）或餐前餐后血糖化验单或血糖连续监测单；

    （3）糖化血红蛋白检查报告单；

    （4）糖尿病合并其他并发症需具备以下并发病所对应资料（任意一项即可）：Ⅰ心电图或心脏彩超或胸部X光片检查报告单；Ⅱ肾功五项、尿液分析检查报告单；Ⅲ眼底检查报告单；

    （5）住院病案首页（加盖红章）、出院记录（小结）或门诊病历。

    3.恶性肿瘤（含淋巴、白血病）

    （1）《青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种待遇认定表》；

    （2）病理组织学（包括细针穿刺细胞学检查）或骨髓细胞形态学或影像学确诊报告、肿瘤标志确认报告或既往病史资料（入院记录）；

    （3）住院病案首页（加盖红章）、出院记录（小结）或门诊病历。

    4.慢性肾功能衰竭

    （1）《青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种待遇认定表》；

    （2）肾功五项检查报告单、尿液分析；

    （3）住院病案首页（加盖红章）、出院记录（小结）或门诊病历。

    5.组织器官移植术后抗排异治疗

    （1）《青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种待遇认定表》；

    （2）手术记录；

    （3）住院病案首页（加盖红章）、出院记录（小结）。

    （三）备案流程

    一是已办理异地安置、异地长期居住或常驻异地工作备案，已认定门诊慢特病待遇的参保人员，无需另行备案，由系统自动上传。

    二是已办理异地安置、异地长期居住或常驻异地工作备案，新认定门诊慢特病待遇资格的参保人员，由认定门诊慢特病待遇部门负责上传门诊慢特病待遇。

    三是未办理异地安置、异地长期居住或常驻异地工作备案，已认定门诊慢特病待遇的参保人员，办理异地备案时同步上传门诊慢特病待遇。

    四是未办理异地安置、异地长期居住或常驻异地工作备案，未认定门诊慢特病待遇的参保人员，需办理备案时，有门诊慢特病待遇的同步上传门诊慢特病待遇。

    五是按规定办理转诊转院、差别化支付备案的参保人员，已认定门诊慢特病待遇的同步上传门诊慢特病待遇。

    （四）备案时限、变更或终止

    可通过国家异地就医备案小程序、国家医保服务平台、青海医保APP进行线上变更，也可通过向原单位经办人员进行办理。原则上，备案信息无变化的，下一年度可在备案地正常享受待遇。

    （五）咨询方式

    门诊特慢病认定：0971-8201793

    异地就医备案：0971-8170531 8170664

    （工作日，上午8:30-11:30   下午14:30-18:00）

    二、异地就医结算

    （一）如何就医

     已在参保地完成门诊慢特病待遇资格认定，并按参保地规定办理了跨省异地就医备案手续的参保人员，可在备案的就医地选择已开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算的

    （二）门诊慢特病跨省直接结算待遇（结算报销标准、封顶线）

     省本级参保职工待遇：

     高血压、糖尿病报销标准：先由个人账户上年度累计结余支付，结余不足1000元（含）时，政策范围内的医疗费用由统筹基金报销80%，个人负担20%。封顶线：每人每年最高支付限额为5000元。同时患有两种的，在支付限额5000元的基础上，再增加2000元。

     恶性肿瘤（含淋巴、白血病）、慢性肾功能衰竭、组织器官移植术后抗排异治疗三种按照职工住院政策报销，不设起付线，每人每年每个病种最高支付限额10万元。

     三、申请手工报销

     门诊慢特病相关治疗费用因故未能跨省直接结算，可持相关材料，按参保地规定，回参保地进行手工报销。

    （一）报销时限：门诊慢特病相关治疗费用按年度享受待遇，每年12月20日以前可报销当年门诊慢特病相关治疗费用，12月1日以后的门诊慢特病相关治疗费用计入下一年度。

    （二）报销方式：由原单位医保经办人员统一交异地就医部门进行核报。

    （三）报销材料：定点医疗机构出具的医疗费用发票、费用明细清单。

    （四）报销标准：

    省本级参保职工报销标准

    高血压、糖尿病报销标准：先由个人账户上年度累计结余支付，结余不足1000元（含）时，政策范围内的医疗费用由统筹基金报销80%，个人负担20%。封顶线：每人每年最高支付限额为5000元。同时患有两种的，在支付限额5000元的基础上，再增加2000元。

    恶性肿瘤（含淋巴、白血病）、慢性肾功能衰竭、组织器官移植术后抗排异治疗三种按照职工住院政策报销，不设起付线，每人每年每个病种累计最高支付限额10万元。

    （五）报销咨询：

    异地就医经办：0971-8170531 8170664

    （工作日，上午8:30-11:30   下午14:30-18:00）

    四、温馨提示

     （一）什么情况下医疗费不予报销

    1.12月1日以前门诊慢特病相关治疗费用跨年后不予报销。

    2.无费用明细、在零售药店、非定点医疗机构发生的费用不予报销。

    （二）如何查询医疗机构和门诊慢特病病种

     参保人员可以通过国家医保服务平台APP或网站查询试点地区开通门诊慢特病的定点医疗机构信息和开通的门诊慢特病病种信息。

     （三）遇到结算报错怎么办

    参保人员在结算过程中如报错时，请及时与省本级异地就医经办部门联系，由经办部门人员协调工程师协助解决。联系电话：0971-8170531 8170664（工作日，上午8:30-11:30   下午14:30-18:00）