宜医保发〔2020〕8号

各县（市、区）医疗保障局、机关各部门、市医保中心、市区各定点医疗机构：

                                                 安庆市医疗保障局

                                                  2020年4月21日

抄送：省医疗保障局。

2020年全市打击欺诈骗取医疗保障基金行为

专项治理实施方案

   2020年是医保基金监管规范年。为深入贯彻党的十九届四中全会和十九届中央纪委四次全会及省纪委十届五次全会、市纪委十一届五次全会精神，坚决落实习近平总书记关于医保基金监管工作的系列重要批示指示精神和党中央、国务院决策部署，根据安徽省医疗保障局《2020年全省打击欺诈骗保专项治理工作方案》(皖医保发〔2020〕8号)要求，在2019年打击欺诈骗取医保基金专项行动的工作基础上，结合我市实际，制定2020年打击欺诈骗取医疗保障基金行为专项治理实施方案。

一、工作目标

   以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与检查抽查相结合、强化外部监管与加强内部管理相结合，分类推进医保违法违规行为专项治理，以零容忍的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，推动医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众医疗保障获得感。

二、重点内容

   在全市开展以医保经办机构、定点医疗机构和紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户（以下简称“两机构一账户 ”）自查自纠、医保行政部门检查抽查为重点的专项治理工作。重点治理“两机构一帐户”单位欺诈骗保以及侵害挪用医保基金方面的违法违规行为。

1.医保经办机构：医保目录录入不严谨、待遇政策维护不精准、新冠肺炎救治保障政策落实不到位；内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位；违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、违规拖欠定点医药机构费用；以及内部人员“监守自盗”、内外勾结等违规违纪违法行为。

2.定点医疗机构：超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费；虚增医疗服务、伪造医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪违法行为。

3.紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户：医保基金专用账户管理制度不健全，基金拨付审批机制不完善；审计整改不到位；未按财务制度设立基金专用账户，未建立基金结余分配相关制度；侵占挪用医保基金以及违规使用医保基金等违规违纪违法行为。

三、行动步骤

（一）学习教育阶段（4月份）。按照全省打击欺诈骗保专项治理工作动员部署电视电话会议的要求，组织“两机构一账户”单位开展理想信念和法纪教育，结合巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果和纵深推进“三个以案”警示教育，认真组织本单位干部职工深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想、十九届四中全会和十九届中央纪委四次全会精神、《中国共产党纪律处分条例》《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》。结合基金监管集中宣传月活动，引导“两机构一账户”单位干部职工认真学习《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等党规党纪、法律法规内容；认真学习国家医保局、省医保局编印《医疗保障案例汇编》以及国家医保局、省、市医保局发布的各项政策，开展医保法律法规政策宣讲进医院活动，编印《医疗保障基金监管政策汇编》，通过线上线下组织医疗机构和医务工作者签订维护医保基金安全承诺书。

（二）自查自纠阶段（5－6月份）。认真组织“两机构一账户”单位积极开展自查自纠和整改落实。自查自纠相关数据的起止时间为2018年1月1日至2020年5月1日。自查自纠工作结束后，自查单位要向同级医保行政部门书面报送自查报告，列明自查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及医保基金退回医保部门。6月10日前，各县(市)区医保局、市医保中心、市级各定点医疗机构要将开展自查自纠情况报告和自查情况统计表报送市医保局。

（三）检查抽查阶段（7－10月份）。7－9月，市、县（市）区医保部门会同纪检监察等部门按照工作安排，组织专项检查组，开展现场检查，交叉互查。市医保局主要检查市级医保经办机构和市属定点医疗机构；县（市）医保局主要检查县（市）属“两机构一账户”单位和举报反映强烈的定点基层医疗机构。市辖三区医保局重点检查村卫生室执行医保政策情况。社会办医疗机构由批准设立的同级医保行政部门负责检查。

9-10月，市医保局会同驻市卫生健康委纪检监察组，抽调第三方机构和各县（市）区医保局业务骨干组成专项检查组，采取互查办法，每县随机选择1个县级医保经办机构、1家二级医院、1家一级医院、1家社会办医疗机构和1个紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户进行检查抽查。

（四）总结完善阶段（11月）。各县（市）区要认真总结专项治理中的好经验好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并于11月5日前将专项治理情况报告及相关典型案例报送市医保局。市医保局将全市专项治理情况通报各县（市）区。

四、工作要求

（一）提高思想认识，扎实推进专项治理工作。医保基金是老百姓的看病钱、救命钱。习近平总书记先后三次对打击欺诈骗保工作作出重要批示。各级医保部门要提高政治站位，始终坚持以人民健康为中心，坚决维护好医保基金安全。

（二）注重宣传教育，进一步增强遵纪守法意识。加强理想信念和法纪教育，强化遵规守纪意识。市医保局将召开 “打击欺诈骗保 维护基金安全”专项治理行动新闻发布会。各级医保部门要加强政策宣传教育，认真做好承诺书签订工作，督促定点医药机构“懂政策”、“守规矩”。检查人员要严格遵守法律法规，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，不得影响正常工作秩序。

（三）全面自查整改，确保自查自纠取得实效。“两机构一专户”单位要按照专项治理方案要求，全面自查整改，对照清单逐项抓好落实。凡自查认真、纠正及时的，仅对自查出的违规资金依法依规进行收缴，不做放大处理；对自查自纠马虎应付未发现、在抽查复查阶段被医保部门发现的问题，将按照相关规定坚决顶格处理，同时依法依纪，将相关责任单位和责任人移交纪委监委和相关部门处理。

（四）压实工作责任，切实维护法规政策的严肃性。各级医保部门要将维护基金安全作为首要任务，加强组织领导，落实基金监管主体责任，对发现问题要敢于较真碰硬，一抓到底，依法依规处理到位，始终保持打击欺诈骗保的高压态势。

（五）加强协同配合，进一步形成基金监管合力。各级医保部门要充分发挥牵头作用，积极主动与卫生健康、纪检监察等相关部门沟通协调，及时将有关违规违纪违法问题和线索，移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门，探索建立“一案多查、一案多处”工作机制，形成基金监管合力。同时，坚持标本兼治，创新监管方式，重点加强事前预警、事中事后监管，从制度层面扎笼子、织密网，进一步巩固和拓展专项活动成果。

联系人：张俊艳     联系电话：5861911

邮  箱：zjy667180@163.com

附件1

安庆市医疗保障局打击欺诈骗保专项治理

工作领导小组成员名单

组  长：余巧萍   市医保局党组书记、局长

副组长：郑生苗   市医保局党组成员、副局长

        钱大兴   市医保局党组成员、副局长

成  员：钱智海   市医保基金管理中心主任

黄  洁   市医保局四级调研员

谢建农   市医保局办公室主任、一级主任科员

汪永春   市医保局规划信息和法规科科长

程  奎   市医保局待遇保障和医药服务管理科负责人

孙德锦   市医保局医药价格和招标采购科四级主任科员

张俊艳   市医保局基金监管科科长、一级主任科员

景  红   市医保局机关党总支专职副书记、一级主任科员

陈岳坤   市医保局医保服务中心（筹）主任

领导小组办公室设在基金监管科，主任由张俊艳同志兼任，负责协调、落实专项治理工作。

附件2                        

医保经办机构自查情况统计表

填报单位：

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附件3

定点医疗机构自查情况统计表

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附件4

紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户自查情况统计表

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