市医保中心，各县区医保分局，市局机关各科室：

    为进一步加强医疗保障基金监管，发挥广大人民群众在医疗保障基金监管中的作用，根据《福建省医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》有关要求，我局制定了《莆田市医疗保障社会监督员管理办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

莆田市医疗保障局

2020年11月17日

莆田市医疗保障社会监督员管理办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为规范医疗保障社会监督员的聘任和监督工作，进一步加强医疗保障基金监督管理，提高我市医疗保障水平，促进医疗保障事业更高质量发展，制定本办法。

第二条 医疗保障社会监督员（以下简称社会监督员），是指通过市医疗保障局公开选聘和定向特聘，自愿协助市医疗保障局及各县区医疗保障分局（以下简称医疗保障行政部门），参与莆田市医疗保障社会监督的人员。

第二章 资格条件

第三条 资格条件

（一）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，诚实守信，公道正派；

（二）热爱医疗保障事业，有较强的社会责任感和观察分析问题的能力；

（三）坚持原则，公正廉洁，实事求是，联系群众，有一定的工作能力；

（四）具备履行医疗保障基金社会义务监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力要求；

（五）具有医药、法律、财务、信息等相关专业背景者优先考虑。

第三章 选聘方式

第四条 社会监督员的选聘分为公开选聘和定向选聘两种方式:

（一）公开选聘。申请人根据市医疗保障局所发布的聘请信息，通过有效方式自愿报名并提出书面申请，由市医疗保障局根据申请人的政策水平、工作经验、工作能力等情况审核选聘。各级人大、政协、民主党派、新闻单位、有关职能部门工作人员、医疗保障系统退休干部及有相关专业或工作经验者可优先聘请。

（二）定向选聘。由市人大、政协、纪委或政府相关部门推荐社会监督员若干名。

第五条 选聘社会监督员时，申请人或被推荐人应当填写报名表，并承诺填写内容真实、有效。确定聘用人员由市医疗保障局统一颁发聘书及“莆田市医疗保障社会监督员证”。聘用期内社会监督员相关信息变更时应及时向市医疗保障局报备。

第四章 工作职责

第六条 社会监督员主要工作职责

（一）宣传医疗保障相关法律法规、文件政策、医疗保障知识；

（二）对医疗保障行政部门、医疗保障经办机构及其工作人员在基金管理过程中依法行政、廉洁自律、办事效率、服务质量等方面的情况进行社会监督；

（三）对全市定点医药机构及其工作人员提供医疗保障服务、使用医疗保障基金，以及参保人员获取医疗保障待遇等进行社会监督；

（四）向医疗保障行政部门、医疗保障经办机构反映在监督过程中发现的各种违法、违规、违约、违纪行为；

（五）充分发挥社会监督员的社会监督作用，收集和反映社会各界对医疗保障工作的咨询意见、建议；

（六）参与医疗保障行政部门组织的其他社会义务监督活动；

（七）受邀参加医疗保障行政部门组织的医疗保障基金监管相关工作。

第五章 工作纪律

第七条 纪律要求

（一）社会监督员的监督活动应当在国家法律法规规定的范围内进行，社会监督员在实施监督时应当主动出示“莆田市医疗保障社会监督员证”。

（二）社会监督员对定点医药机构进行监督时，应当注意方式方法，不得借社会监督员的身份为个人或亲友谋取不正当利益；

（三）社会监督员应当保守工作秘密，不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露参与监督活动的过程性信息和未经确定的政策、案件信息；

（四）社会监督员独立进行监督时，发现问题要及时与医疗保障行政部门联系，客观、公正地反映医疗保障工作中存在的问题；

（五）社会监督员不得以监督员身份或以履行监督职责为由从事与医疗保障基金社会义务监督无关的活动；

（六）社会监督员履行监督职责时，与被监督对象存在利益关系的应当回避，不得接受任何可能对监督工作的客观公正产生影响的财、物；

（七）其他应当遵守的公序良俗和纪律规定。

第六章 续聘和解聘

第八条 社会监督员的聘任期为三年。聘任期满后，根据工作需要，并征得本人同意，可以续聘；到期未续聘则自然解聘。

第九条 社会监督员有下列情形之一的，停止聘用：

（一）违反本办法第五章第七条内容之一的；

（二）申请报名社会监督员时个人承诺事项与事实不符的；

（三）因个人的原因无法胜任社会监督员工作的；

（四）本人提出申请要求停止聘任的；

（五）聘用期满未续聘的；

（六）其他原因需要停止聘任的。

第七章 工作制度

第十条 建立联系制度

（一）社会监督员在监督中发现的问题以及意见、建议应当及时向属地医疗保障行政部门反映，属地医疗保障行政部门应当按职责分工及时办理；

（二）医疗保障行政部门根据工作需要，可以按照社会监督员的专业、工作、经历等特点，选取部分社会监督员参与医疗保障相关活动。

第十一条 建立会议制度

（一）每年至少召开一次全体社会监督员座谈会，总结工作，交流经验，听取社会监督员履行社会监督过程中收集的信息以及意见和建议；

（二）医疗保障行政部门可结合各自工作实际，及时组织相关社会监督员召开专题性会议，听取社会监督员的意见、建议。

第八章 附 则

第十二条 社会监督员对医疗保障经办机构工作人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报、提供相关线索，经查证属实的，按《福建省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法》有关规定予以奖励。

第十三条 社会监督员违反国家相关法律法规规定的，按照有关规定处理。

第十四条 本办法自印发之日起施行，由莆田市医疗保障局负责解释。