一、违规售药行为

01未严格执行实名制就医

    定点零售药店未仔细核验参保人员有效身份凭证，导致亲属之间医保凭证混用，所售药品特性与参保人员的性别、年龄不符，造成医保基金流失。

02诱导购药

    定点零售药店以“统筹不用会过期”、“个人账户多，反正都能报”等类似话术，混淆医保门诊统筹政策的实际含义，向参保人员推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品。

03超医保限定售药

    《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》凡例第四条说明：“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可由医保基金支付。定点零售药店未遵循限定支付条件售卖医保药品。

04无处方或伪造外配处方配售处方药

    定点零售药店药品配伍安全意识淡泊，违反处方药管理规定，无处方或伪造外配处方配售处方药，未按《湖州市定点零售药店医疗保障服务协议》要求合理合规使用医保基金。

    二、严重医保违规行为

05“三假”行为

    （1）假病人:虚构参保人员购药事实，伪造费用清单骗取医保基金。

    （2）假服务:虚增或虚构售药服务，上传虚假数据骗取医保基金或空刷医保基金抵扣现金支付。

    （3）假票据:伪造财务票据、凭证，药品耗材进销存数据等，或联合药械厂家提供虚假票据，骗取医保基金。

06造成医保基金严重损失

    （1）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金。

    （2）为非定点零售药店、中止医疗保障服务协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算。

    （3）以伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的方式，骗取医疗保障基金。