各县（市）医疗保障局、扶贫办、财政局、卫健委：

   市医疗保障局、市扶贫办、市财政局、市卫生健康委制订了《合肥市贫困人口综合医疗保障待遇实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

合肥市医疗保障局     合肥市扶贫开发工作办公室 

合肥市财政局         合肥市卫生健康委员会

2020年1月30日

合肥市贫困人口综合医疗保障待遇实施细则

第一条  为全面落实贫困人口综合医疗保障政策，切实做好医保扶贫工作，根据《安徽省健康脱贫综合医疗保障实施细则》（皖政办秘〔2017〕56号）《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》（皖卫财〔2016〕22号）《安徽省医疗保障扶贫三年行动实施方案》（皖医保发〔2019〕1号）、《合肥市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施细则》（合政秘〔2019〕88号）等文件规定，制定本细则。

第二条  贫困人口综合医疗保障的对象为扶贫部门确认的农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）。贫困人口综合医疗保障对象实行动态管理，与扶贫部门贫困人口信息保持一致。

第三条  贫困人口基本医疗保险待遇按照下列规定执行：

（一）门诊待遇。

1.普通门诊待遇。贫困人口在乡镇卫生院、社区卫生服务中心（含一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站）发生的普通门诊费用纳入报销。普通门诊不设起付线，年度报销限额200元，单次限额20元（村卫生室）、50元（卫生院），实际报销比例为70%。纳入兜底保障限额内普通门诊费用为600元。

2.大额普通门诊待遇。贫困人口在二级以上医疗机构单次200元以上普通门诊费用纳入报销。大额普通门诊起付线500元，报销比例60%，报销限额2000元。纳入兜底保障限额内大额普通门诊费用为4500元。

3.常见慢性病。贫困人口在县域内医疗机构门诊就诊，免起付线，在病种年度限额内实际报销比例提高至75%。

4.特殊慢性病。贫困人口在省内医疗机构门诊就诊，免起付线，参照就诊医疗机构住院补偿政策执行。原基本医保个别病种较高补偿待遇政策继续执行。

（二）普通住院待遇。贫困人口在县域内乡镇卫生院及县级医院、市级医疗机构、省级医疗机构住院起付线分别为100元、300元、500元、1000元，基金支付比例分别为90%、85%、80%、75%，合规医药费用保底比例分别为80%、70%、65%、60%。特殊慢性病住院治疗以及按照要求逐级转诊的，保底补偿比例分别提高5个百分点。封顶线30万元。

（三）重大疾病按病种付费。执行贫困人口重大疾病按病种付费目录，在市级、省级医疗机构住院治疗实行按病种付费，补偿比提高到70%。按照要求实行逐级转诊的，补偿比再提高5个百分点。

第四条  大病保险待遇标准。起付线为0.75万元，起付线以上至5万元（含，下同）、5-10万元、10-20万元、20万元以上，累计分段报销比例分别比普通居民报销比例提高5个百分点。贫困人口大病保险不设封顶线。

第五条  医疗救助待遇按下列规定执行。

（一）住院和特殊病门诊救助。贫困人口住院和特殊病门诊医药费用经基本医保、大病保险报销后，按70%比例救助，年度封顶3万元。

（二）重特大疾病医疗救助。经住院和慢性病门诊救助后，贫困人口负担的费用仍然较高的，再分段按比例给予救助：个人自付0.5-2万元、2-6万元、6-12万元、12万元以上，分段救助比例40%、50%、60%、70%，年度封顶8万元。

（三）上述两项救助金额不低于合规医药总费用的10%，不超过基本医保、大病保险报销后剩余合规费用。

第六条  “351”兜底保障。贫困人口在省内医疗机构发生的限额内门诊费用、住院（含特殊慢性病门诊）合规费用，经基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后，在省内县域内、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为0.3万元、0.5万元和1.0万元，超过部分合规费用由政府兜底保障。个人自付封顶额按照贫困人口年度内就诊最高级别医疗机构确定。

第七条  “180”门诊慢性病补充保障。贫困人口常见慢性病门诊限额内经基本医保报销后的自付部分、超出限额外个人自付的合规医药费用，以及特殊慢性病比照住院报销后自付合规医药费用，经“三保障一兜底”综合医保补偿后的剩余合规费用，再按照80%比例报销。

第八条  贫困人口个人参保费用由医疗救助资金按照规定给予全额或定额补助。补助标准由市医疗保障局会同市财政局、市扶贫办提出意见报市政府批准后执行。

第九条  贫困人口就诊实行定点医疗机构管理，定点医疗机构范围与基本医保协议医疗机构一致。按照《安徽省农村贫困人口分级诊疗办法（试行）》规定，贫困人口就诊实行定点诊疗、基层首诊、分级转诊和双向转诊。原则上在县域内定点医疗机构就诊，县域外转诊实行备案管理。除急诊、急救外，未经转诊自行到非定点医疗机构就诊发生的医药费用不纳入综合医保报销范围。贫困人口不服从分级诊疗管理，以及达到出院标准不愿出院或不服从双向转诊管理的，不享受综合医保政策。

第十条  贫困人口综合医保保障待遇执行《安徽省健康脱贫综合医疗保障负面清单》（皖医保发〔2019〕7号）、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》（皖医保办发〔2018〕10号）和《安徽省城乡居民基本医保和大病保险负面清单》（皖医保发〔2019〕11号）等规定。合规费用的界定按医保相关规定执行。

第十一条  定点医疗机构要依据国家和省公布的病种临床路径，将贫困人口住院治疗全部纳入临床路径管理，实行按病种付费。因医疗机构截留病人或无故拖延治疗时间，不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担，不纳入综合医保范围，情节严重的取消基本医保定点资格。

第十二条  国家、省贫困人口综合医疗保障政策有新规定的，按新规定执行。本细则自2020年1月1日起执行，原《合肥市贫困人口综合医疗保障待遇实施细则》（合医保发〔2019〕11号）不再执行。

附件：1.安徽省健康脱贫综合医疗保障负面清单；

　　　2.安徽省城乡居民基本医保和大病保险负面清单。

附件1

安徽省健康脱贫综合医疗保障负面清单

根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）、《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（皖政办秘〔2017〕56号）等文件精神制定本《清单》，《清单》内的费用不纳入健康脱贫综合医疗保障范围，分别由医疗机构、贫困人口患者全部自行承担。

一、由医疗机构承担的费用

1.医疗机构将不符合住院标准的患者收住入院，或将符合出院标准应予出院的患者继续滞留住院的，或不具备基本诊治条件而截留患者住院的；

2.非诊疗需要，进行过度检查治疗发生的费用；违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种用药的；

3.患者住院期间，由医生开具处方让患者到院外指定药房购药产生的费用（特殊情况除外）；

4.违反医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费的；

5.将基本医保目录外药品和诊疗项目串换为目录内支付的费用；

6.将生活用品、保健食品和用品串换成基本医保基金支付的费用；

7.医疗机构与患者串通或者冒用建档立卡贫困参保人员身份产生的医疗费用；

8.医疗机构出具虚假医学证明或伪造病历、处方、收费票据产生的费用；

9.医疗事故造成的医药费用，经医疗事故技术鉴定后明确责任，应由医疗机构承担的相应比例费用；

10.使用临床实验类药品、诊疗项目的费用；

11.其他违反贫困人口综合医疗保障管理规定产生的医疗费用。

二、由贫困人口患者承担的费用

1.在非协议或暂停协议医药机构产生的医药费用（急诊急救除外）；

2.符合出院标准或向下级医疗机构转诊条件，拒不出院或转诊产生的相关费用；

3.患者经在重症监护病房治疗后，符合转普通病房继续治疗的，因患者或家属不愿意转科所产生的医疗费用；

4.入住特需病房、干部病房、VIP病房、使用高值耗材等产生的超过基本医疗保障支付限额的费用；

5.膳食费、交通费（含救护车费）、生活护理费和其他特需医疗服务费；

6.个人自行要求的医疗服务产生的费用；

7.基本医保规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用；中药配方颗粒费用；

8.各类器官、组织移植的器官源和组织源费用；

9.各类非功能性整形与美容等产生的费用；

10.其他违反贫困人口综合医疗保障管理规定产生的医疗费用。

附件2

安徽省城乡居民基本医保和大病保险

负面清单