各县（区、管委会）医保分局、人民法院、人民检察院、公安局（分局）、财政局、卫健局（社会事业局），市医保中心，市稽核技术中心：

  现将《2024年莆田市医保基金违法违规问题专项整治工作方案》印发给你们，请认真组织实施。

莆田市医疗保障局

莆田市中级人民法院

莆田市人民检察院

莆田市公安局

莆田市财政局

莆田市卫生健康委员会

2024年6月7日

2024年莆田市医保基金违法违规问题

专项整治工作方案

   为贯彻落实党中央、国务院决策部署，不断规范医保基金使用，确保医保基金安全，根据《国家医疗保障局 最高人民法院 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委员会关于开展2024年医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（医保发〔2024〕8号）、《福建省医疗保障局等六部门关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（闽医保〔2024〕47号）精神并结合我市实际，莆田市医疗保障局联合莆田市中级人民法院、莆田市人民检察院、公安局、财政局、卫健委等六部门在全市范围内开展医保基金违法违规问题专项整治工作，制定本方案。

  一、总体要求

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，严格按照《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），对医保基金违法违规问题深入开展专项整治，持续重拳打击欺诈骗保，深度净化医保基金使用，力争查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，通过“当下改”和“长久立”相结合，实现“查处一案、警示一片、规范一方”的效果，坚决守住医保基金安全底线，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

  二、整治重点

  根据上级统一部署，2024年全市医保基金违法违规问题专项整治工作主要聚焦以下三个重点方面：

  （一）聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击整治。

  （二）聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。

  （三）聚焦纠治一体，对骨科、血液透析、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改，巩固整治效果。

  三、职责分工

  各部门要依法依职责开展专项整治工作，切实统筹整合监管资源，发挥信息共享、数据互通等优势，通过合力监管，确保整治工作取得实效。医保部门负责牵头开展专项整治，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法依规查处违法违规使用医保基金的行为。人民法院负责审理各类欺诈骗保案件，依法惩治医保骗保犯罪。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督，结合专项整治工作需要，必要时出台相关典型案例指导规范办案。公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查医保部门移交的涉嫌犯罪线索。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督并协助查验医疗收费电子票据等工作。卫生健康部门负责加强医疗机构监管，规范医药服务及收费计费行为，积极处理医保部门移交的涉及医疗行为的线索，并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理。各部门要不断完善协同监管机制，强化线索排查和案件情况通报，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法与刑事司法深度衔接。

  四、整治对象

  全市所有定点医药机构。

  五、工作举措

  （一）聚焦整治重点。要聚焦三个方面整治重点深入开展专项整治，市稽核技术中心、各县区医保部门在日常检查中，要加大骨科、血液透析、心血管内科、检查、检验、康复理疗等方面的检查力度，切实发现和查处上述方面违法违规问题，不断规范医保基金使用。要重点核查是否存在虚假诊疗、虚构医药服务、虚计诊疗次数、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保行为，深挖涉嫌诈骗医保基金违法犯罪线索。

  （二）实施精准监管。市稽核技术中心要充分依托国家医保平台开展智能审核，定期对医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材进行监测分析，发现异常及时组织开展现场核查。各县区医保部门要组织对国家医保局反欺诈智能模块下发的疑点数据、省医保局下发的疑点数据及时逐条进行核查。认真筛查分析深藏数据中的可疑线索，对可疑线索及时组织核查处理，实施精准监管，不断提升监管质效。

  （三）压实主体责任。各县区医保分局、市稽核技术中心要组织辖区定点医疗机构严格按照省医保局《关于做好全省定点医疗机构六个重点领域自查自纠工作的通知》以及《莆田市医疗保障局 莆田市卫生健康委员会关于做好2024年度全市定点医疗机构使用医保基金自查自纠工作的通知》要求，坚持问题导向，于6月30日前全面完成自查自纠和整改工作。通过自查自纠，进一步强化定点医药机构自我管理主体责任。

  （四）强化部门联动。不断完善医保、法院、检察院、公安、财政、卫健等部门间协作联动机制，切实形成监管合力。加强与人民法院、检察机关的沟通会商，共同研究司法实践难题。持续加强与公安部门的线索移送、联合查处、行刑衔接工作机制，不断增强打击震慑力度。联合财政部门查验医疗收费电子票据，合力落实举报奖励制度。与卫健部门建立线索移送、问题通报机制，不断强化全过程监管。各有关部门要将医药领域腐败问题集中整治与医保基金违法违规问题专项整治同步推进，发现涉嫌腐败的问题线索，要及时移送纪检监察部门。

  （五）坚持宽严相济。严格按照相关法律法规要求，依法开展监督检查工作，对不同类型的违法违规行为，依法分类处置。重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对涉案不深的初犯、偶犯依法从轻处理，对认罪认罚、主动投案的医务人员、患者依法从宽处理。对一般违法违规行为，注重加强协议处理与行政处罚相衔接，持续推进问题整改。切实落实举报奖励相关规定，拓宽举报渠道，对举报内容被查实的，依规给予举报人奖励。依法加强对涉嫌医保骗保机构、个人的失信惩戒，提高违法成本。

  （六）上下联动整治。认真开展日常稽核，用好专项检查，把专项检查作为日常监管的有效补充，切实织密基金监管网。组织开展县区交叉互查，积极配合省医保局开展飞行检查及交叉检查。把疑点数据核查作为专项整治的重要抓手，认真开展线索核查，确保线索清仓见底。通过日常稽核、专项检查、线索核查相结合的方式，上下联动开展专项整治，力争查处一批欺诈骗保典型案例。

  （七）健全长效机制。严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规开展检查，切实夯实监管基础。健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接、行纪衔接工作机制，形成齐抓共管、联合惩戒的基金监管格局。要把专项整治与完善制度有机结合起来，深入查找基金监管方面的短板和漏洞，有针对性出台相关监管政策予以补台，及时堵塞漏洞，不断规范基金监管程序，切实形成长效工作机制。

  （八）加强政策宣传。组织开展基金监管集中宣传月活动，采取“到人、管用、有效”的方式开展警示教育，充分利用网络、媒体、电视等渠道，宣传解读医保基金监管相关法律法规和政策规定。加大公示曝光力度，及时公开公示医保基金监管违法违规案情信息，强化警示教育，不断增强定点医药机构和医药从业人员的诚信意识、道德意识、法制意识和红线意识，引导广大参保群众、定点医药机构自觉知法、守法，共同维护医保基金安全。

  六、工作安排

  （一）动员部署阶段。2024年6月上旬完成，联合市人民法院、检察院、公安局、财政局、卫健委参加2024年全省医保基金违法违规问题专项整治工作会议，并召开2024年全市医保基金违法违规问题专项整治工作会议，制定下发我市六部门专项整治工作方案，对整治工作进行动员部署。

  （二）自查自纠阶段。2024年6月底完成，指导定点医疗机构按照省医保局《关于做好全省定点医疗机构六个重点领域自查自纠工作的通知》以及《莆田市医疗保障局莆田市卫生健康委员会关于做好2024年度全市定点医疗机构使用医保基金自查自纠工作的通知》要求，全面完成自查自纠及问题整改。

  （三）集中整治阶段。2024年11月底完成，按照今年整治重点，依纪依法依规开展联合整治，结合日常监管同步开展专项整治，认真开展线索核查，力争查处一批欺诈骗保典型案例，确保专项整治取得实效。

  （四）总结提升阶段。2024年12月底完成，市稽核技术中心及各县区医保分局要认真梳理专项整治进展情况、分析典型案例、总结经验教训，并于2024年12月10前将专项整治开展情况总结上报市医保局。

  七、工作要求

  各级医保、人民法院、检察机关、公安、财政、卫健等部门要充分认识做好联合专项整治工作的重要性，凝聚共识，形成合力，建立有效工作机制，严守工作纪律，严格规范执法，有效打击医保基金违法违规问题。

  （一）加强组织领导。各级医保、人民法院、检察机关、公安、财政、卫健等部门要进一步提高政治站位，严肃工作纪律，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等各项规定，切实履职尽责，确保专项整治行动取得实效。

  （二）加强宣传引导。各县区医保部门，市医保局局属各单位在整治工作中要及时报告重大事项，对查处的重大案件、拟曝光的典型案例，要及时上报市医保局，由市医保局统一上报省医保局。同时，各级医保部门要加强舆情监测，及时妥善处置社会舆情，防止形成社会热点。

  （三）依法依规查处。要严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》等法律规定以及协议开展检查，并及时予以处理。严格落实行协衔接、行刑衔接、行纪衔接工作机制，形成齐抓共管、联合惩戒的基金监管格局。

  （四）强化社会监督。公布举报投诉电话，畅通各层级的举报投诉渠道，广泛征集医保基金违法违规问题线索，对举报线索逐一核查。发挥医保社会监督员作用，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，切实形成监督合力。

   附件

莆田市医保基金违法违规问题

专项整治领导小组

      组  长

  郭荔花 市医保局党组书记、局长

  副组长

  柳建法 市医保局党组成员、副局长

  陈志权 市中级人民法院党组副书记、分管日常工作的副院长        

  林秀冰 市人民检察院党组副书记、分管日常工作的副检察长

  林建伟 市公安局党委委员、副局长

  陈曙光 市财政局党组成员、副局长 

  刘金杉 市卫健委党组成员、副主任

  成  员

  陈明其 市医保局稽查科负责人、四级调研员

  郑  星 市中级人民法院刑二庭庭长、四级高级法官

  沈  威 市人民检察院第一检察部主任

  吴舒聪 市公安局刑侦支队副支队长

  徐少勤 市财政局社会保障科科长

  黄庆华 市卫健委财务科科长

  张  莹  市医保稽核技术中心主任

  领导小组下设办公室（挂靠市医保局稽查科），市医保局稽查科负责人陈明其同志兼任办公室主任，负责医保领域违法违规问题日常协调、管理等工作。

  领导小组人员如有变动，由成员单位相应岗位续任者自行递补并报领导小组办公室备案，不再另行发文。