关于印发关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案的通知

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关于印发关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案的通知

发布时间：2020/01/07 信息来源：查看

各县区医保局、财政局、卫生健康局、市场监管局：

现将《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》印发你们，请认真贯彻落实。

张掖市医疗保障局张掖市财政局

张掖市卫生健康委员会张掖市市场监督管理局

2019年12月19日

关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊

用药保障机制实施方案

为切实减轻我市城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药负担，增强城乡居民的获得感、幸福感、安全感，根据甘肃省医保局、财政厅、卫生健康委、药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》（甘医保发〔2019〕92号）文件精神，结合我市实际，制定如下实施方案。

一、保障对象

参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的“两病”患者，虽未发生靶器官损害但确诊为高血压和糖尿病，需要长期规范门诊药物治疗的，纳入本方案保障范围。

已纳入门诊慢性特殊疾病保障范围的参保患者，继续执行现行政策，不再纳入本方案保障范围。

二、用药管理

（一）用药目录。执行全省统一的《高血压、糖尿病门诊用药专项保障用药目录》（以下简称《“两病”用药目录》），根据“两病”参保患者的病情和诊疗规范，优先选用其中甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。

（二）药品配送采购和使用。各有关部门要确保药品质量和供应，对在《“两病”用药目录》内因药品通用名未纳入甘肃省药品集中采购目录的药品优先挂网采购，定点医疗机构要按照要求使用中标药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响药品的供应保障与合理使用。基层卫生机构要按照乡村卫生机构一体化管理的要求，加强对《“两病”用药目录》中常用药品的采购储备，确保“两病”参保患者有药用。

县区要加强对药品配送企业的监管,积极探索第三方配送机制，利用第三方物流服务商、药品零售连锁企业、通过“两病”连续处方（外配处方）调剂方式，实现药品直接配送，方便“两病”参保患者用药。

（三）处方管理。建立和完善“两病”门诊用药长期处方制度，对病情稳定、依从性较好、需要长期服药的“两病”参保患者，一次处方量可以延长至30—60天，原则上在一次处方药量使用完毕之前不得重复开药，重复开药不予报销。

三、待遇水平

“两病”患者门诊药品费用纳入医保基金支付，不设起付线，设置年度报销限额和支付比例。

（一）一个结算年度内，高血压、糖尿病患者发生的门诊用药费用，医保基金最高支付限额分别为200元、400元，同时合并高血压和糖尿病的年度支付限额在500元。

（二）参保患者年度支付限额中政策范围内药品费用支付比例为50%。

（三）“两病”参保患者门诊使用《“两病”用药目录》中乙类药品个人先行自付比例按我市现行政策执行，使用《“两病”用药目录》以外以及“两病”诊疗项目的，不享受“两病”门诊用药保障待遇。

（四）因“两病”病情需要住院就医的参保患者，住院期间的医疗费用按我市现行住院报销政策执行，不能同时报销“两病”门诊药品费用。

（五）患“两病”但未进行申报或者未达到“两病”确诊标准的参保患者，由基层定点医疗机构落实基本公共卫生管理和全科医师责任，科学引导、积极预防，执行门诊统筹政策待遇。

（六）“两病”门诊用药保障的待遇有效期为当年参保年度，正常缴费参加次年居民医保的人员，待遇自动延续。参保中断后重新参保的“两病”患者应当重新认定。

四、服务管理

（一）“两病”管理。“两病”门诊用药原则上实行基层医疗机构定点管理。乡镇卫生院、社区卫生服务中心以及执行一体化管理的村卫生室和承担基本公共卫生服务的社区卫生服务站（以下简称村卫生室和社区服务站），按照基本公共卫生服务、家庭医生签约服务人群，结合参保缴费情况，负责辖区范围内“两病”参保患者就医、建档和健康管理工作。乡镇卫生院、社区卫生服务中心主要负责辖区范围内“两病”参保患者的申报、确诊和认定（“两病”认定机构）工作，村卫生室和社区服务站负责辖区范围内“两病”参保患者的申报资料收集、建档和健康管理工作。

（二）认定程序。需“两病”长期门诊用药的参保患者，经“两病”认定机构确诊，或持二级（县级）及以上定点医疗机构诊断证明、检验检查、治疗方案等资料，向“两病”认定机构或村卫生室和社区服务站申报。“两病”认定机构应组成专门的机构，及时对“两病”参保患者的申报资料初审后，每月月底前将申报“两病”参保患者的名单和相关资料报医保经办机构，医保经办机构应在10个工作日内随机抽调相关专家进行审核，并建立“两病”参保患者台账，及时在医保信息系统内录入“两病”患者信息。

（三）就医机构。纳入“两病”门诊用药保障的参保患者，应在本人申报“两病”的乡镇卫生院、社区卫生服务中心或村卫生室、社区服务站就医购药。“两病”定点医疗机构应落实基层首诊负责制，严格按照《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》和省、市“两病”防治实施方案等有关规定要求，诊断、治疗和管理“两病”参保患者。

因病情需要并经“两病”认定机构同意转上级定点医疗机构的，“两病”参保患者应持上级定点医疗机构治疗方案返回“两病”定点医疗就医购药并纳入辖区健康管理。

（四）协议管理。经办机构要完善和细化服务协议，将《“两病”用药目录》采购储备和使用、处方管理、健康管理效果等纳入协议管理考核指标，引导医生因病施治、合理诊疗、合理用药、适宜服务、遏制浪费，并加强对“两病”定点机构监督检查。

（五）动态管理。建立动态准入和退出机制。享受“两病”门诊保障待遇的患者，因进一步检查、诊疗发现病情有变化的，符合门诊慢性特殊疾病的，按相关规定申请变更；病情缓解不需要门诊长期用药的，应退出“两病”门诊用药保障范围。

（六）健康管理。坚持预防为主、防治结合，结合基本公共卫生服务和家庭医生签约服务的实施，落实基层卫生机构和签约医生责任，做到早诊断、早治疗，加强健康科普知识宣传普及，提升群众健康素养，从源头更好控制医疗费用和促进国民健康。在“两病”参保患者治疗中，要提供并优先选用价廉优质的药品，努力减轻群众负担；同时，加强对“两病”参保患者的健康教育和健康管理，引导“两病”参保患者养成“三减”健康生活习惯，即减盐、减油、减糖，提高群众防治疾病健康意识。

五、结算办法

（一）个人即时结算。“两病”参保患者在“两病”定点医疗机构发生的门诊药品费用，实行即时结算，患者个人只需支付按规定应由个人负担的部分。

外出务工、异地长期居住的应向“两病”定点机构备案，其药费个人先行垫付，返回后凭原始的就医门诊收费专用票据、处方、费用清单，到“两病”定点机构审核报销，未备案的不予报销。

（二）医保支付方式。“两病”门诊药品费用实行按人头包干付费方式，激励“两病”定点医疗机构主动加强“两病”参保患者健康教育、健康管理。医保经办机构综合考虑各种因素，与定点医疗机构集体沟通协商，合理确定各定点医疗机构的“两病”总额控制指标。“两病”总额控制指标，原则上“超支不补，结余留用”。政策范围内的合规药品费用由医保经办机构按相关规定，按月与“两病”定点机构结算。

六、保障措施

（一）强化组织协调。各县区要强化责任意识，加强统筹指导，跟踪工作进展，协调相关部门共同推进，确保申报“两病”的参保患者纳入保障范围。

（二）加强协同配合。医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好“两病”参保患者门诊用药保障工作，加强对医保经办机构的指导，密切跟踪工作进展。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”参保患者的健康管理，进一步健全完善“两病”用药指南，督促规范诊疗行为，确保药品合理使用。市场监管部门要负责做好“两病”用药生产、流通、配送等环节的监督管理，加强药品质量管理，确保用药安全。相关部门要密切配合、通力协作，及时研究解决工作推进过程中出现的新情况、新问题，不断完善“两病”门诊用药保障机制。

（三）加强基金监管。建立健全医保基金监管工作机制，加大对虚假住院、挂床住院等违规违法行为的查处力度,引导住院率回归合理水平，并将虚假申报“两病”门诊用药保障、串换套取“两病”药品纳入重点监管范围，严厉打击欺诈骗保行为。严格按照医保基金监管相关规定，落实好举报奖励措施，鼓励社会大众参与医保基金监管。

（四）营造舆论氛围。各县区要组织医保经办机构、定点医疗机构等部门，运用通俗易懂的宣传语言，充分利用广播、电视、微信公众号等多种媒体，广泛宣传“两病”门诊用药保障机制，切实提高群众对政策的知晓度，合理引导预期，让社会公众充分了解政策精神，营造良好氛围。要关注社会舆情，及时妥善处置，重要事项及时上报市医保局。

附件：高血压、糖尿病门诊用药专项保障用药目录

附件：

高血压门诊用药专项保障用药目录

（优先使用品种）

序号	药品名称	剂型	类别	备注
一、XC02抗高血压药
（一）XC02A中枢作用的抗肾上腺素能药
1	利血平	注射剂	甲类
2	可乐定	口服常释剂型	乙类
（二）XC02C外周作用的抗肾上腺素能药
3	哌唑嗪	口服常释剂型	甲类
二、XC03利尿剂
（一）XC03A低效利尿药
4	氢氯噻嗪	口服常释剂型	甲类
（二）XC03C高效利尿药
5	呋塞米	口服常释剂型	甲类
（三）XCO3D保钾利尿药
6	螺内酯	口服常释剂型	甲类
三、XC07/XC07Aβ -受体阻滞剂
（一）XC07AA非选择性β -受体阻滞剂
7	普萘洛尔	口服常释剂型	甲类
（二）XC07AB选择性β-受体阻滞剂
8	比索洛尔	口服常释剂型	甲类
9	美托洛尔	口服常释剂型	甲类
四、XC08钙通道阻滞剂
（一）XC08C作用于血管的选择性钙通道阻滞剂
10	氨氯地平	口服常释剂型	甲类
11	硝苯地平	口服常释剂型	甲类
12	硝苯地平I	缓释控释剂型	甲类
13	硝苯地平II	缓释控释剂型	甲类
14	硝苯地平III	缓释控释剂型	甲类
15	硝苯地平IV	缓释控释剂型	甲类
16	非洛地平	口服常释剂型	甲类
（二）XC08D作用于心脏的选择性钙通道阻滞剂
17	地尔硫?	口服常释剂型	甲类
18	维拉帕米	口服常释剂型	甲类
五、XC09作用于肾素-血管紧张素系统的药物
（一）XC09A血管紧张素转换酶抑制剂的单方药
19	卡托普利	口服常释剂型	甲类
20	依那普利	口服常释剂型	甲类
（二）XC09C血管紧张素II拮抗剂的单方药
21	缬沙坦	口服常释剂型	甲类
六、其他药物
（一）XG04泌尿系统药XG04C良性前列腺肥大用药
22	硝酸甘油	口服常释剂型	甲类

高血压门诊用药专项保障用药目录

（其他品种）

序号	药品名称	剂型	类别	备注
一、XC02抗高血压药
（一）XC02A中枢作用的抗肾上腺素能药
1	地巴唑	口服常释剂型	乙类
2	甲基多巴	口服常释剂型	乙类
3	可乐定	贴剂	乙类	限持续使用可乐定，且有因禁食、吞咽困难等无法使用可乐定口服制剂的患者
（二）XC02C外周作用的抗肾上腺素能药
4	复方罗布麻	口服常释剂型	乙类
5	多沙唑嗪	口服常释剂型	乙类
6	多沙唑嗪	缓释控释剂型	乙类
7	萘哌地尔	口服常释剂型	乙类
8	乌拉地尔	缓释控释剂型	乙类
9	乌拉地尔	注射剂	乙类
（三）XC02D作用于小动脉平滑肌的药物
10	硝普钠	注射剂	甲类
12	肼屈嗪	口服常释剂型	乙类
（四）XC02L抗高血压药与利尿药的复方制剂
13	复方利血平	口服常释剂型	甲类
14	复方利血平氨苯蝶啶	口服常释剂型	甲类
二、XC03利尿剂
（一）XC03A低效利尿药
15	吲达帕胺	口服常释剂型	甲类
16	吲达帕胺	缓释控释剂型	甲类
17	吲达帕胺II	缓释控释剂型	乙类
（二）XC03C高效利尿药
18	呋塞米	注射剂	甲类
19	布美他尼	口服常释剂型	乙类
20	布美他尼	注射剂	乙类
21	托拉塞米	口服常释剂型	乙类
（三）XCO3D保钾利尿药
三、XC07/XC07Aβ -受体阻滞剂
（一）XC07AA非选择性β -受体阻滞剂
22	普萘洛尔	缓释控释剂型	乙类
23	普萘洛尔	注射剂	乙类
（二）XC07AB选择性β-受体阻滞剂
24	阿替洛尔	口服常释剂型	甲类
25	美托洛尔	缓释控释剂型	乙类
（三）XC07AG α和β -受体阻滞剂
26	阿罗洛尔	口服常释剂型	乙类
27	卡维地洛	口服常释剂型	乙类
28	拉贝洛尔	口服常释剂型	乙类
四、XC08钙通道阻滞剂
（一）XC08C作用于血管的选择性钙通道阻滞剂
29	尼莫地平	口服常释剂型	甲类
30	尼群地平	口服常释剂型	甲类
31	硝苯地平	缓释控释剂型	甲类
32	非洛地平	缓释控释剂型	乙类
33	非洛地平II	缓释控释剂型	乙类
34	门冬氨酸氨氯地平	口服常释剂型	乙类
35	氨氯地平阿托伐他汀	口服常释剂型	乙类
36	贝尼地平	口服常释剂型	乙类
37	拉西地平	口服常释剂型	乙类
38	乐卡地平	口服常释剂型	乙类
39	尼卡地平	口服常释剂型	乙类
40	尼卡地平	缓释控释剂型	乙类
41	尼卡地平	注射剂	乙类
42	尼群洛尔	口服常释剂型	乙类
43	西尼地平	口服常释剂型	乙类
44	左氨氯地平（左旋氨氯地平）	口服常释剂型	乙类
（二）XC08D作用于心脏的选择性钙通道阻滞剂
45	地尔硫?	缓释控释剂型	乙类
46	地尔硫?II	缓释控释剂型	乙类
47	地尔硫?	注射剂	乙类
48	维拉帕米	缓释控释剂型	乙类
五、XC09作用于肾素-血管紧张素系统的药物
（一）XC09A血管紧张素转换酶抑制剂的单方药
49	贝那普利	口服常释剂型	乙类
50	福辛普利	口服常释剂型	乙类
51	赖诺普利	口服常释剂型	乙类
52	雷米普利	口服常释剂型	乙类
53	咪达普利	口服常释剂型	乙类
54	培哚普利	口服常释剂型	乙类
（二）XC09B血管紧张素转换酶抑制剂的复方制剂
55	氨氯地平贝那普利I	口服常释剂型	乙类
56	氨氯地平贝那普利II	口服常释剂型	乙类
57	贝那普利氢氯噻嗪	口服常释剂型	乙类
58	复方卡托普利	口服常释剂型	乙类
59	赖诺普利氢氯噻嗪	口服常释剂型	乙类
60	依那普利叶酸	口服常释剂型	乙类	限有明确同型半胱氨酸水平升高证据的原发性高血压
61	培哚普利吲达帕胺	口服常释剂型	乙类
62	培哚普利氨氯地平I	口服常释剂型	乙类
63	培哚普利氨氯地平II	口服常释剂型	乙类
64	培哚普利氨氯地平III	口服常释剂型	乙类
（三）XC09C血管紧张素II拮抗剂的单方药
65	奥美沙坦酯	口服常释剂型	乙类	限对其它血管紧张素II拮抗剂治疗不能耐受的患者
66	厄贝沙坦	口服常释剂型	乙类
67	氯沙坦	口服常释剂型	乙类
68	替米沙坦	口服常释剂型	乙类
69	坎地沙坦酯	口服常释剂型	乙类
（四）XC09D血管紧张素II拮抗剂的复方制剂
70	奥美沙坦酯氢氯噻嗪	口服常释剂型	乙类	限对其它血管紧张素II拮抗剂治疗不能耐受的患者
71	厄贝沙坦氢氯噻嗪	口服常释剂型	乙类
72	氯沙坦氢氯噻嗪	口服常释剂型	乙类
73	替米沙坦氢氯噻嗪	口服常释剂型	乙类
74	缬沙坦氨氯地平I	口服常释剂型	乙类
75	缬沙坦氨氯地平II	口服常释剂型	乙类
76	缬沙坦氢氯噻嗪	口服常释剂型	乙类
77	奥美沙坦酯氨氯地平	口服常释剂型	乙类	限对其它血管紧张素II拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患者
78	替米沙坦氨氯地平	口服常释剂型	乙类	限对其它血管紧张素II拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患者
79	坎地氢噻	口服常释剂型	乙类
六、其他药物
（一）XG04泌尿系统药XG04C良性前列腺肥大用药
80	特拉唑嗪	口服常释剂型	甲类
（二）XC心血管系统XC01D用于心脏疾患的血管扩张药
81	硝酸甘油	注射剂	甲类
（三）协议期内谈判药品部分-血管紧张素II拮抗剂的单方药
82	阿利沙坦酯	口服常释剂型	协议期内谈判药品

糖尿病门诊用药专项保障用药目录

序号	药品名称	剂型	类别	备注
XA10糖尿病用药
一、XA10A胰岛素及其类似药物
（一）XA10AB胰岛素及其类似物，短效
1	重组人胰岛素	注射剂	甲类
2	生物合成人胰岛素	注射剂	甲类
3	胰岛素	注射剂	甲类
4	重组赖脯胰岛素	注射剂	乙类	限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者
5	谷赖胰岛素	注射剂	乙类	限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者
6	赖脯胰岛素	注射剂	乙类	限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者
7	门冬胰岛素	注射剂	乙类	限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者
（二）XA10AC胰岛素及其类似物，中效
8	低精蛋白锌胰岛素	注射剂	甲类
9	精蛋白锌重组人胰岛素	注射剂	甲类
10	精蛋白重组人胰岛素	注射剂	甲类
11	精蛋白生物合成人胰岛素	注射剂	乙类
（三）XA10AD胰岛素及其类似物，预混
12	精蛋白锌胰岛素（30R）	注射剂	甲类
13	30/70混合重组人胰岛素	注射剂	甲类
14	50/50混合重组人胰岛素	注射剂	甲类
15	精蛋白生物合成人胰岛素（预混30R）	注射剂	甲类
16	精蛋白生物合成人胰岛素（预混50R）	注射剂	甲类
17	精蛋白重组人胰岛素（预混30/70 ）	注射剂	甲类
18	精蛋白重组人胰岛素混合（30/70 ）	注射剂	甲类
19	精蛋白重组人胰岛素混合（50/50 ）	注射剂	甲类
20	精蛋白锌重组人胰岛素混合	注射剂	甲类
21	精蛋白重组人胰岛素混合（40/60）	注射剂	甲类
22	精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合（50R）	注射剂	乙类	限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者
23	精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合（25R）	注射剂	乙类	限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者
24	门冬胰岛素30	注射剂	乙类	限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者
25	门冬胰岛素50	注射剂	乙类	限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者
（四）XA10AE胰岛素及其类似物，长效
26	精蛋白锌胰岛素	注射剂	甲类
27	重组甘精胰岛素	注射剂	乙类	限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者
28	地特胰岛素	注射剂	乙类	限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者
29	甘精胰岛素	注射剂	乙类	限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者
30	德谷胰岛素	注射剂	乙类	限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者
二、XA10B降血糖药物，不含胰岛素
（一）XA10BA双胍类
31	二甲双胍	口服常释剂型	甲类
	二甲双胍	缓释控释剂型	乙类
	二甲双胍II	缓释控释剂型	乙类
（二）XA10BB磺酰脲类衍生物
32	格列本脲	口服常释剂型	甲类
33	格列吡嗪	口服常释剂型	甲类
33	格列吡嗪	缓释控释剂型	乙类
34	格列美脲	口服常释剂型	甲类
35	格列喹酮	口服常释剂型	甲类
36	格列齐特	口服常释剂型	甲类
	格列齐特II	口服常释剂型	甲类
	格列齐特	缓释控释剂型	乙类
（三）XA10BD 口服复方降糖药
37	吡格列酮二甲双胍	口服常释剂型	乙类
38	二甲双胍格列吡嗪	口服常释剂型	乙类
39	瑞格列奈二甲双胍I	口服常释剂型	乙类
39	瑞格列奈二甲双胍II	口服常释剂型	乙类
40	二甲双胍维格列汀II	口服常释剂型	乙类	限二线用药
40	二甲双胍维格列汀III	口服常释剂型	乙类	限二线用药
41	利格列汀二甲双胍I	口服常释剂型	乙类	限二线用药
41	利格列汀二甲双胍II	口服常释剂型	乙类	限二线用药
42	西格列汀二甲双胍I	口服常释剂型	乙类	限二线用药
42	西格列汀二甲双胍II	口服常释剂型	乙类	限二线用药
43	沙格列汀二甲双胍I	缓释控释剂型	乙类	限二线用药
	沙格列汀二甲双胍Ⅱ	缓释控释剂型	乙类	限二线用药
	沙格列汀二甲双胍III	缓释控释剂型	乙类	限二线用药
（四）XAl0BFα-葡萄糖甘酶抑制剂
44	阿卡波糖	口服常释剂型	甲类
45	伏格列波糖	口服常释剂型	乙类
46	米格列醇	口服常释剂型	乙类
（五）XAI0BG噻唑啉二酮类
47	吡格列酮	口服常释剂型	乙类
48	罗格列酮	口服常释剂型	乙类
（六）XA10BH 二肽基肽酶-4 （DPP-4）抑制剂
49	阿格列汀	口服常释剂型	乙类	限二线用药
50	利格列汀	口服常释剂型	乙类	限二线用药
51	沙格列汀	口服常释剂型	乙类	限二线用药
52	维格列汀	口服常释剂型	乙类	限二线用药
53	西格列汀	口服常释剂型	乙类	限二线用药
（七）XA10BX其他降血糖药
54	米格列奈钙	口服常释剂型	乙类
55	那格列奈	口服常释剂型	乙类
56	瑞格列奈	口服常释剂型	乙类
四、协议期内谈判药品部分-降血糖药物，不含胰岛素-胰高血糖素样肽-1 （GLP-1）类似物
57	利拉鲁肽	注射剂	协议期内谈判药品	限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方

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