2019年，市医疗保障局认真贯彻落实党的十九大和市委七届七次全会精神，围绕市委“四个舟山”、“五大会战”的决策部署，切实履行部门职能，不断加强自身建设，全面完成了年度各项任务。现将2019年医疗保障工作和2020年主要工作安排报告如下：
一、2019年工作回顾
（一）完善医保政策制定，推动医保待遇提质扩面。
一是完成参保扩面任务。全面梳理未参保人员信息，推动任务下沉，做到精准扩面。2019年底，全市参保人数达到95.59万人，户籍人口参保率达到99.33%，超过目标任务4个百分点。精细研究，紧密协同，层层部署，做好2020年度城乡居民医保参保缴费工作。
二是提高城乡居民慢性病待遇。出台《关于完善基本医疗保险慢性病门诊保障制度的通知》，统一将高血压、糖尿病等12种常见慢性病纳入城乡居民医保慢性病门诊病种范围，基层医疗机构门诊报销比例提高到60%，二级医疗机构门诊报销比例提高到50%，同时将电子外配处方资格扩大到基层医疗机构，一次处方用药量最高可达12 周。全市医保定点药店均可刷卡购买慢性病相关药品。按2018年用药情况测算，每年为群众减少支出约1300万元。
三是统筹大病保险政策落实。全市大病保险年人均筹资标准从40元提高到60元；大病保险年度起付标准从3万元下降到2.5万元，符合起付标准为上年度居民可支配收入50%的要求，其中贫困人群起付线再下降50%为1.25万元；合规费用报销比例12万元以下为60%，12万元以上为65%，困难人群分别再提高5个百分点,报销最高限额从8万元提高到10万元。
四是深化医疗救助托底保障。出台《关于进一步加强医疗救助工作的通知》，全面完善舟山市医疗救助的资助参保、待遇保障等政策，符合条件人员由政府全额资助参加城乡居民基本医保和大病保险，医疗费用救助比例全部达到或高于省定要求。目前全市符合医疗救助对象 12653人，贫困群体 19815人，医疗救助率和贫困群体资助参保率均达100%。
（二）提高医保基金使用绩效，全面落实各项控费监管措施。
一是优化基金总额控费管理办法。出台2019年度全市职工和城乡居民医保基金支出预算和总额控费方案，做好控费工作，并调整分配考核机制，探索建立医保基金总额控费与医疗机构运行绩效挂钩的管理模式。细化定点医药机构协议管理，明确相应控费细则，完成2019年申请新进医保定点医药机构评估确认工作。开展专项调研分析，指导和督促岱山县推进长期护理保险试点工作，并在基金支付控制、护理模式设置等方面明确指导意见，为全市推广实施提供基础经验。
二是探索推进支付方式改革。出台《医共体基本医疗保险支付方式改革实施细则》，全面实施多元复合式支付方式改革。住院费用按DRG点数付费工作已正式启动，完成历年住院数据采集、分析和分组工作。对精神病医院和养老机构内设医疗机构分别开展了按床日付费，确定了每床日每天医保费用支付定额。在部分区域推进门诊医疗结合家庭医生签约服务，实行了按人头付费。
三是联动实施药品集中带量采购和医疗服务价格调整。完成全市“4+7”药品扩面网签工作。指导市级公立医院和县（区）医共体成立采购联合体，完成药品集中带量采购工作。此次带量采购涉及药品35种，采购总金额约1.6亿元，药品年度降价5000多万元。率先探索了药品采购和医疗服务价格调整联动的模式，确定药品集中采购谈判价作为医保支付价，产生的价差金额，部分让利给参保群众，部分作为医疗服务价格提高的调腾空间。出台市本级医疗服务价格改革方案，调整项目10类321项，其中价格提高项目283项、价格降低项目38项，取消近2000种耗材的利润加成，实行购销零差价。县区公立医院价格调整也全面展开，争取年底前实施。建立中药饮片价格发布平台，规范全市中药饮片价格机制。
四是组织开展基金监管专项行动。印发《舟山市医疗保障基金监管三年行动计划（2019-2021年）》，大力开展打击欺诈骗保专项治理工作，维护基金运行安全。完成对全市定点药店全覆盖检查，并组织开展定点医疗机构专项检查，追回违规费用62万元；暂停医保服务协议7家，17名医保医师被扣除年度积分，13名参保人员被暂停医保刷卡。对12家民营医院组织开展专题检查，发现并追回不合理或违规医疗费用100多万元。依托信息化手段，发挥医保智能系统监管作用，发现和扣除医药机构不合理费用近300万元。
（三）以“最多跑一次”改革为牵引，打造便民优企新环境。
一是加快落实医保经办服务事项“领跑者”标准。结合舟山情况，梳理确定33个医保服务经办事项，目前全部事项纳入网上经办，“网上办、掌上办、跑零次”、材料电子化率均达到100%，承诺期限压缩比95%，即办率75%。推进布局扩点、事项下沉、关卡前移，23个事项可在基层办理、9个事项可在医院办理，努力打造30分钟服务圈，让群众就近享受更便捷的医保经办服务。
二是加快实施“一卡全享医保服务”工程。推广电子医保卡使用，全面提升医保卡在医疗就诊、医保办事中应用功能。全市已有60%以上定点医药机构实现电子医保卡应用。完成“3+N”报销结算联办系统改造，参保群众符合医疗救助、优抚保障、职工医疗互助等待遇条件的，均实现“一站式”报销结算。参保人员凭医保卡可以办理全部医保经办事项。
三是加快建设医保移动支付和基础信息共享平台。所有医保服务经办事项均纳入"浙里办"医保专区。做好移动支付工作，已有7家医院实现医疗就诊费用移动支付。建立特殊病门诊的疾病和药品目录库，将25种特殊病种对应的4千多种疾病和7千多种药品纳入系统目录，在省内率先实现特殊病门诊异地刷卡结算,并实现省内医保关系转移接续全程网上办理。实现与上海600余家定点医院异地门诊刷卡直接结算。积极推进市外人员在我市就医门诊费用直接刷卡结算，率先在全省实现市二、三级综合性公立医院全面接入目标。
二、2020年主要工作安排
（一）构建更加统一公平的医疗制度政策体系。
一是探索建立更高质量的医保制度市级统筹模式。发挥医保制度市级统筹基础较好的优势，积极争取设立全省医保高质量发展示范区建设试点。在全市统一框架内，进一步完善“六统一”，促进制度更加规范、待遇更加公平、基金更可持续，为全省医保更高层次统筹和高质量发展探索路径、积累经验。
二是抓好各项政策的完善和落实。统筹基本医疗与大病保险、医疗救助间的衔接，进一步提升大病保险保障水平，更好地解决因病致贫、因病返贫问题。逐步推进政策整合和微调，促进解决医保政策碎片化问题。全面分析慢性病门诊保障、大病保险待遇提升、医疗救助政策完善等工作的运行情况，及时查漏补缺，确保各项政策执行到位。指导岱山县进一步推进长护险试点，总结提炼经验，为今后扩大试点和全面实施打好基础。
三是全面落实医疗救助工作。始终将医疗救助工作作为一项政治任务，抓紧抓实，确保“应进尽进、应保尽保”。加强与民政、残联等部门的协同对接，实行动态比对、动态救助，健全定期通报、定期督查机制，层层压实责任，确保全面实现“两个100%”要求。
（二）构建更加科学精准的医保基金支付管理体系。
一是深化县域医共体支付方式改革。制定实施舟山市DRG点数付费实施细则，2020年在全市全面实施住院费用DRG点数付费改革工作，年度医疗机构医保费用决算实行医保基金DRG点数付费与总额预算控费相结合。围绕医养结合，合理界定医疗和护理的指症，划分医保支付的标准，探索完善按床日付费方式，逐步形成常态化的管理办法。扩大门诊按人头付费实施范围，进一步探索门诊费用总额预算和付费办法。
二是推进药品集中带量采购扩围扩面。落实国家“4+7”药品集中带量采购扩围要求，督促各医疗机构落实好联盟地区药品集中采购中选产品约定采购量。加强全市公立医院联合体集中采购后续跟踪，确保降价成果落地。探索实施耗材集中带量采购，切实挤压药品耗材价格虚高的水分，降低群众用药负担及医保基金支付。
三是加强医疗服务价格和医保目录管理。督促各医疗机构严格履行医疗服务价格调整责任，使调结构、腾空间真正落实到位。探索常态化的价格调整新机制。逐步实现全市不同等级之间公立医疗机构医疗服务价格的有序衔接。规范非公立医药机构药品目录，探索将原未进医保目录的药品耗材纳入医保支付价格管理，堵塞医保基金支出漏洞。
（三）构建依法规范的医保基金监管体系。
一是突出重点实施从严治理。坚持源头把控，完善协议定点管理办法和服务协议文本。定期分析医保基金支出结构和趋势，分析阶段性医保违规行为特点，找准医保违规易发多发领域，统筹全市监管力量，实施精准查处。
二是创新方式提升治理实效。进一步提升现行监管系统功能，建立大数据分析平台，加强对各医疗机构医疗费用数据的综合分析，进行数据横向比对，及时跟进检查措施。加强医保医师管理，完善年度积分扣除细则，进一步规范医保医师的诊疗行为。健全信息披露机制和有奖投诉举报机制，形成良好的社会监督氛围。
三是整合力量提升治理能力。加强与商业保险公司、信息化开发运维单位合作，建立多层次基金运行监管和检查队伍，经常性分析医保基金运行情况，及时落实违规数据的核实和查处，协调各县（区）开展医保基金专项检查。强化部门间联动监管和联合惩戒机制，各部门违规查处结果与医药机构定点、医师职称评定、个人诚信记录等相挂钩，提高违规成本，加强与公安、审计部门合作，共同打击欺诈骗保。探索建立定点医药机构协会，充分发挥行业自律、协议监管作用。
(四）构建和完善高效便民的医保服务体系。
一是加强医保经办标准化精细化建设。对照“领跑者”标准，对业务流程进行再梳理优化，制定业务经办所需材料、流程、时限等全要素全市统一标准，使群众办事更加便捷。精准落实职工医保大病保险、门诊慢特病、按病种付费等政策，做好医保目录动态调整、门诊慢特病病种和处方管理、待遇支付及按病种付费的病种准入退出等经办工作。
二是全面推进医保“移动支付”“移动办事”。继续推进“移动支付”工作，实现二级以上医疗机构全覆盖。进一步优化“网上办”、“掌上办”经办流程，将业务受理“前台”从固定的实体窗口延伸到网上大厅、手机APP、自助服务终端等各类端口，让企业和群众随时随地都能够把事情办好，使医保事项“网上办”、“掌上办”比例有明显提高。
三是继续打造30分钟医保经办服务圈。对于实现即办的医保服务事项，全面下沉到医疗机构和基层服务机构办理。重点做好基层便民中心的医保业务承接、基层医院医保窗口的设立运行工作，使群众就近就便享受医保政策解答、慢病待遇办理、异地就医备案、零星报销代办等服务项目。
四是进一步优化跨省及省内异地联网结算。动态完善特殊病门诊的疾病和药品目录库，促进更多的参保人员实行省内异地就诊刷卡结算，逐步实现省内就诊不在需要到医保窗口报销。梳理省内与上海等地医保报销目录差异性，形成目录比较清单向社会公布，促使更多参保人员选择省外就医直接结算，便捷参保人员跨省就医，有效减少经办机构医保零星报销工作量。全面推进市内医疗机构接入异地联网结算系统。