各县（市）医疗保障局、扶贫办、财政局、卫健委：
市医疗保障局、市扶贫办、市财政局、市卫生健康委制订了《合肥市贫困人口综合医疗保障待遇实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻落实。
合肥市医疗保障局 合肥市扶贫开发工作办公室
合肥市财政局 合肥市卫生健康委员会
2019年6月11日
合肥市贫困人口综合医疗保障待遇实施细则
第一条 为全面落实贫困人口综合医疗保障政策，切实做好医保扶贫工作，根据《安徽省健康脱贫综合医疗保障实施细则》（皖政办秘〔2017〕56号）《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》（皖卫财〔2016〕22号）、《合肥市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（合政〔2018〕96号）等规定，制定本实施细则。
第二条 贫困人口综合医疗保障的对象为扶贫部门确认的农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口），实行动态管理，与扶贫部门贫困人口信息保持一致。
第三条 贫困人口基本医疗保险待遇按照下列规定执行：
（一）门诊待遇。
1.普通门诊待遇。在乡镇卫生院、社区卫生服务中心（含一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站）发生的普通门诊费用纳入报销。
待遇标准。不设起付线，年度报销限额200元，单次限额20元（村卫生室）、50元（卫生院），报销比例80%，保底比例70%。纳入兜底保障限额内普通门诊费用为600元。
计算方式。普通门诊报销金额=取高值（政策范围内普通门诊医药费用×80%，普通门诊医药费用×70%）。纳入兜底保障普通门诊医药费用=普通门诊累计医药费用（不超过600元）-普通门诊累计报销金额。
2.大额普通门诊待遇。二级以上医疗机构单次300元以上普通门诊费用纳入报销。
待遇标准。起付线600元，报销比例40%，报销限额1500元。纳入兜底保障限额内大额普通门诊费用为4500元。
计算方式。大额普通门诊报销金额=（政策范围内大额普通门诊累计医药费用-600）×40%-大额普通门诊前次累计报销金额。纳入兜底保障大额普通门诊医药费用=大额普通门诊累计医药费用（不超过4500元）-大额普通门诊累计已报销费。
3.常见慢性病。县域内医疗机构门诊就诊，免起付线，在年度限额内按病种实际补偿比提高至75%。
4.特殊慢性病。省内医疗机构门诊就诊，免起付线，参照就诊医疗机构住院补偿政策执行。原基本医保个别病种较高补偿待遇政策继续执行。
（二）普通住院待遇。
待遇标准。贫困人口在县域内住院不设起付线，市级医疗机构、省级医疗机构住院起付线分别为500元、1000元；乡、县、市、省级医疗机构报销比例分别为90%、85%、80%、75%，保底比例分别为80%、70%、65%、60%。特殊慢性病住院治疗以及按照要求逐级转诊的，保底补偿比例分别提高5个百分点。封顶线30万元。
计算方式。住院医药费用报销金额=取高值〔（政策范围内住院医药费用-起付线）×报销比例，（住院医药费用-起付线）×保底比例〕
（三）重大疾病按病种付费。执行贫困人口重大疾病按病种付费目录，在市级、省级医疗机构住院治疗实行按病种付费，补偿比提高到70%。按照要求实行逐级转诊的，补偿比再提高5个百分点。
第五条 大病保险待遇标准。起付线0.5万元，起付线以上至5万元（含，下同）、5-10万元、10-20万元、20万元以上，累计分段报销比例分别为65%、75%、80%、90%。不设封顶线。
计算方式。大病保险报销金额=（住院及特殊慢性病门诊累计医药费用-负面清单费用-基本医保已报销金额-基本医保起付线-0.5万元）×各累计分段报销比例-大病保险前次累计报销金额。
第六条 医疗救助待遇按下列规定执行。
（一）住院和特殊病门诊救助。
救助标准。住院和特殊病门诊医药费用经基本医保、大病保险报销后，按70%比例救助，封顶3万元。
计算方式。住院和特殊病门诊救助金额=（合规医药总费用-基本医保报销金额-大病保险报销金额）×70%
（二）重特大疾病医疗救助。住院和特殊病门诊救助后，再分段按比例给予救助。
救助标准。个人自付0.5-2万元、2-6万元、6-12万元、12万元以上，分段救助比例40%、50%、60%、70%，封顶8万元。
计算方式。重特大病救助金额=（合规医药总费用-基本医保报销金额-大病保险报销金额-住院和特殊病门诊救助金额-0.5万元）×分段救助比例。
（三）上述两项救助金额不低于合规医药总费用的10%，不超过基本医保、大病保险报销后剩余合规费用。
第七条 “351”兜底保障
（一）支付范围。省内医疗机构发生的限额内门诊费用、住院（含特殊慢性病门诊）合规费用，经基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后费用。
（二）保障标准。在省内县域内、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付累计封顶额分别为0.3万元、0.5万元和1.0万元，剩余合规费用由政府兜底保障。个人自付封顶额按照贫困人口年度内就诊最高级别医疗机构确定。
第八条 “180”门诊慢性病补充保障
（一）支付范围。常见慢性病门诊限额内经基本医保报销后的自付部分、超出限额外个人自付的合规医药费用，以及特殊慢性病比照住院报销后自付合规医药费用，经“三保障一兜底”综合医保补偿后的剩余合规费用。
（二）保障标准。按照剩余合规费用80%报销。
第九条 贫困人口个人参保费用由医疗救助基金全额缴纳。
第十条 贫困人口就诊实行定点医疗机构管理，定点医疗机构与基本医保一致。贫困人口就诊按照《安徽省农村贫困人口分级诊疗办法（试行）》，实行定点诊疗、基层首诊、分级转诊和双向转诊。原则上在县域内定点医疗机构就诊，县域外转诊实行备案管理。除急诊、急救外，未经转诊自行到非定点医疗机构就诊发生的医药费用不纳入综合医保报销范围。贫困人口不服从分级诊疗管理，以及达到出院标准不愿出院或不服从双向转诊管理的，不享受综合医保政策。
第十一条 贫困人口综合医保保障待遇执行《安徽省健康脱贫综合医疗保障负面清单》（皖医保发〔2019〕7号）、《安徽省基本医疗保险药品目录》（皖医保办发〔2018〕9号）、《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》（皖医保办发〔2018〕10号）和《安徽省城乡居民基本医保和大病保险负面清单》（皖医保发〔2019〕11号）等规定。合规费用的界定按医保相关规定执行。
第十二条 定点医疗机构要加强贫困人口住院治疗管理，依据国家和省公布的病种临床路径，将贫困人口住院治疗全部纳入临床路径管理，实行按病种付费。因医疗机构截留病人或无故拖延治疗时间，不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担，不纳入综合医保范围，情节严重的取消基本医保定点资格。