根据《四川省医疗保障局关于做好2023年度基本医疗保险基金预算绩效评价的通知》要求，我局高度重视，及时开展基金预算绩效自评，现将2023年度城镇职工基本医疗保险基金预算绩效自评情况报告如下。
一、基本医疗保险基金预算绩效管理概况
（一）基金预算管理基本情况
1.科学编制城镇职工基本医疗保险基金收入预算。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，充分考虑缴费基数、缴费费率、参保人数、政策调整等因素，全面、准确、完整的编制基金年度收入预算。
2．提高城镇职工基本医疗保险基金支出预算编制的合理性。切实加强相关职能部门的协调配合，建立各相关职能部门有效协同，各管理层级密切联动的全面预算管理体系。以业务数据为基础编制预算，一方面提高财务、业务人员的预算编制水平；另一方面财务部门与相关业务部门密切配合，对基金政策、支出进度等全面掌握，以业务预算支撑财务预算，对医保基金的支出合理分析，确保预算的准确性。
（二）基本医疗保险基金预算绩效目标自评步骤及方法
按照“科学公正、统筹兼顾、激励约束、公开透明”的原则开展预算绩效评价，制定了预算绩效管理制度，明确了预算目标编制内容和基金支出绩效评价方法，设定预算绩效目标，便于考核评估。将预算管理深度融入预算管理编制、执行监督全过程，科学开展绩效评价，切实强化结果运用，提升基金使用效益，促进基金精算平衡，强化基金预算管理，防范基金运行风险。
二、基本医疗保险基金预算编制及执行情况
（一）预算编制情况
2023年，调整后预算基金收入315375.44万元，调整后预算基金支出232166.52万元。
（二）基金预算执行情况
2023年，基金收入318454.82万元，完成调整后预算的100.98%；基金支出237085.03万元，完成调整后预算的102.12%。
三、基本医疗保险基金预算绩效指标评价情况
（一）决策指标（指标分8分，自评得分8分）
1.政策制定
2021年4月，省医保局印发医疗保障待遇清单管理制度后，我局即着手对现行政策进行全面梳理，以《四川省医疗保障信息平台上线实施方案》为契机，我局对《凉山州城镇职工基本医疗保险管理办法》进行修订，于2021年11月30日州政府审议通过后出台《凉山州人民政府办公室关于印发〈凉山州城镇职工基本医疗保险管理办法（修订）〉的通知》（凉府办发〔2021〕31号），主要依据为《中华人民共和国社会保险法》《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号）、《中共四川省委 省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）、《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于转发〈国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见〉的通知》（川医保发〔2021〕3号）、《四川省医疗保障局等五部门关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》（川医保规〔2019〕4号）等有关法律和政策，该管理办法与党中央国务院、省委省政府决策部署保持一致，无违反上位文件出台相关政策的情况。
2.决策过程
预算程序合规完整。严格预算收支，基本医疗保险预算严格按照批准的预算和规定执行。
（二）过程指标
1.管理制度
严格执行《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》《凉山州城镇职工基本医疗保险管理办法（修订）》《凉山州州级财政预算管理办法》《凉山州医疗保障事务中心内部控制管理及检查评估办法》《凉山州医疗保障基金统收统支财务经办规范》等各类管理制度，形成了以制度管权、以制度管人、按制度办事的良好工作格局，使经办工作在有效的监督约束中健康运行，确保了基金安全平稳运行。
2.预算管理
预决算报表无漏填、错填，编报说明合理，严格执行批复预算，预算执行报表报送及时准确，预算调整严格按照国家规定进行。
3.绩效管理
合理设定基金绩效目标，强化城镇职工预算绩效目标管理制度建设，牢固树立“讲绩效、重绩效、用绩效”的绩效管理理念，进一步强化绩效责任，严格执行预算管理法律法规制度，规范业务操作，杜绝预算管理中的随意性，强化预算执行的严肃性，优化资源配置，提高城镇职工医保基金预算绩效的精细化管理水平。
4.政策执行
《凉山州人民政府办公室关于印发〈凉山州城镇职工基本医疗保险管理办法（修订）〉的通知》（凉府办发〔2021〕31号）规定的参保、缴费率、缴费基数、待遇支付范围及标准等政策符合国家和省级规定。
5.组织管理
（1）医保管理制度统一
2021年11月30日州政府审议通过后出台《凉山州人民政府办公室关于印发〈凉山州城镇职工基本医疗保险管理办法（修订）〉的通知》（凉府办发〔2021〕31号）、《凉山州医疗保障局转发〈四川省医疗保障局关于印发四川省医疗保障经办政务服务事项清单的通知〉的通知》（凉医保办发〔2020〕31号）、《凉山州医疗保障局 凉山州人力资源和社会保障局关于转发〈四川省医疗保障局 四川省人力资源社会保障厅关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）有关问题的通知〉的通知》（凉医保发〔2023〕4号）、《凉山州医疗保障局关于印发〈凉山州医疗保障定点医疗机构服务协议（2023版）〉〈凉山州医疗保障定点零售药店服务协议（2023版）〉〈凉山州医疗保障定点诊所服务协议（2023版）〉的通知》，管理办法对全州覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理实现了“六统一”，并统一了全州的经办服务和信息系统，医保各项制度健全且执行有效。
（2）两点机构管理
凉山州定点医药机构实行协议管理，凉山州制定下发《凉山州医疗保障定点医药机构协议管理经办规程》和《凉山州医疗保障定点医药机构评估办法》，建立了动态准入和退出机制。截至2023年底，我州共有1934家定点医药机构，其中医疗机构618家，零售药店1316家；动态新增定点医药机构121家，其中医疗机构18家，零售药店103家；退出协议管理医药机构25家，其中医疗机构13家，零售药店12家。
（3）支付方式改革
2023年，凉山完成了上线省DIP支付管理子系统的所有前期工作，并按省医保局部署，于2023年12月试运行全省统一的DIP支付管理子系统，实行按病种分值付费，已进入实际付费。目前正在开展2023年定点医疗机构住院费用的DIP清算工作。
6.财务管理
严格按《社保基金财务制度》《社保基金会计制度》管理和核算基金，实行专账管理、单独核算，保证医保基金专款专用，不存在基金之间相互挤占和调剂，未用于平衡一般公共预算，未自行扩大基金支出范围；加强医保基金收支预算管理，科学编制收支预算，严格执行预算管理，规范基金财务流程，严格授权基金支付流程，确保全州医保基金会计核算工作统一规范。同时，根据省局《关于开展医保基金财务管理问题“回头看”并深入排查基金安全风险的通知》，我州立刻开展医保基金财务管理问题“回头看”并深入排查基金安全风险工作，对自查存在问题的县（市）点对点下发整改通知，压紧压实整改责任，促其完善内控制度，健立长效机制，严防屡查屡犯、屡查不改的情况发生。
7.风险控制
（1）基金监督管理
根据省局关于2023年全省基金监管工作情况的通报，基金监管综合评价得分为65.5分。我局在基金监管长效机制建设中“医保基金监管工作获得省委省政府主要领导批示肯定”未得分；基金监管信息化建设智能监控追回金额指标完成较差；未全部完成国家和省局下发的线索查实率；未完成300万元以上的行政处罚或移送公安机关立案处理的案件；没有被抽调人员参加国家飞行检查；典型案例未被国家局采用；主动曝光数量未达到100%；没有省级以上主流媒体正面报道的基金监管或相关经验做法；未参加基金监管短视频大赛；年度追回资金金额和占比排名、行政处罚数量占比、参保地跨省异地就医直接结算费用协查数量较低。
（2）基金风险防控
建立基金风险预警机制。按时报送基金运行监测及风险预警分析报告，报告科学分析基金运行情况，科学研判基金收支运行和保障能力趋势，通过基本医疗保险基金当期结余、当期结余率、基金累计结余可支付月数作为判断基金风险预警监测的主要指标，对基金运行情况进行实时监测。
（三）产出指标
1.参保政策落实
2023年，全州城乡居民共有430.44万人参保，城镇职工45.87万人参保，共计476.31万人，2022年我州常住人口489.1万人,参保率为97.38%。
2.缴费政策落实
（1）缴费基数做实率
2023年，缴费基数做实率为68232.68万元（2023年单位平均缴费基数）÷84102.9万元（上年度社平工资）=81.13%，在合理范围内。
（2）征缴率
2023年，基金征缴率为168942.36万元（实际征缴收入）÷172525.44万元（应征数）=97.92%，在合理范围内。
3.预算准确性
（1）收入预算完成
2023年基金收入318454.82万元，完成调整后预算的100.98%，基金总体预算完成好。
（2）支出预算完成
2023年基金支出237085.03万元，完成调整后预算的102.12%，基金总体预算完成较好。
4.收入支出质量
（1）社会保险费收入占基金收入比重
当期基本医疗保险费收入与基金收入合计比值为96.35%,在合理范围内。
（2）社会保险待遇支出占基金支出比重
当期基本医疗保险待遇支出与基金收入合计比值为98.56%，在合理范围内。
（3）其他支出占基金支出比重
当期其它支出与基金支出合计比值为1.25%，在合理范围内。
5.待遇支付时效
2023年度不存在因主观原因造成的对参保个人、单位、两点机构医疗费的延迟拨付，故不做扣分处理。存在的超时件均因系统完善期和非本单位业务流转过程中出现的一些不可控因素造成的偶然延迟，一是2023年1至3月，在进行医疗机构清算费用支付时，由于支付数据不完整暂停支付，待业务科室重新核定数据进行推送后，立即进行了拨付。报销办理时限虽然超过了《办事服务清单》规定时限，但保障了参保人员医疗待遇的足额享受，也得到了广大参保人员的充分理解；二是办理参保人员医保关系转移业务时，有两笔转移支出业务因参保人员提供的账号户名不符，导致银行退回，造成了超过规定时限的问题。为避免再次出现以上问题，我州将做好以下两点：一是进一步完善系统，杜绝出现支付数据不完整情况；二是医保关系转移工作中，通过线上系统数据对接，线下与转出（入）医保经办机构加强联系，及时解决个人账户转移上、下账工作。
（四）效益指标
1.经济效益
2023年城镇职工基本医疗保险基金利息收益率为1.43%，大于标准值要求。
2.社会效益
（1）住院费用报销比例
2023年，全州城镇职工政策范围内住院费用报销比为87.74%，大于标准值要求。
（2）门诊费用报销比例
2023年，全州城镇职工政策范围内门诊费用报销比为59.62%，大于标准值要求。
3.基金运行可持续性
（1）统筹基金当期收支平衡
截至2023年末，当期结余81368.79万元（其中：统筹基金77656.57万元，个人账户基金3713.23万元），统筹基金当期结余率为37.92%；累计结余657038.61万元（其中：统筹基金512553.85万元，个人账户基金144484.75万元）。
（2）基金运行安全可持续
统筹基金可支付月数为43.35个月，基金总体运行稳定。
（3）满意度
通过问卷调查，参保群众对我州医保政策和经办服务满意率达98.88%。
（五）加分项
1.2023年，获得省政府督查室“四川省人民政府督查激励奖”，加分5分。
2.2023年，荣获省局“多层次医疗保障先进单位”表扬，加分2分。
四、评价结论及改进措施
（一）评价结论
对照《2023年基本医疗保险基金预算绩效评价指标表》逐项自评，得分91.6分，加分7分，综合得分98.6分。自评失分项主要为“基金监督管理”部分，由于对基金监管综合考核指标内涵理解不深，推进乏力，未对标基金监管综合评价表(2023年度)评价指标高效完成工作任务，主要失分点为：缺乏上级肯定性批示和省级以上主流媒体正面报道、智能监控追回金额指标未完成、交办线索查实率较低、行政处罚及跨省异地就医直接结算协查较低等。主要原因为：医保凉山监管基础薄弱，信息化建设滞后，系统内编制紧张，工作力量严重不足、人员超负运转，长期缺乏独立运行的医保执法部门，监管力量薄弱与监管对象广泛之间的矛盾较为突出。
（二）改进措施
一是聚焦严厉打击欺诈骗保。聚焦省政府对州政府的打击欺诈骗保考核指标，结合主题教育整改整治中关于医保领域打击欺诈骗保专项行动，充分发挥医保基金监管在医药领域反腐败“探照灯”作用，聚焦重点领域、药品、耗材、行为、机构，实地开展对医保经办机构和定点医药机构的现场检查，严格惩处欺诈骗保行为，主动曝光一批典型案例，形成打击欺诈骗保的高压态势。
二是常态化开展医保基金监管。全面落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，充分利用医保基金监管宣传月活动，持续加大对医保基金监管的宣传力度，畅通投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理。落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。持续开展典型案例曝光，强化震慑效应。
三是持续推进综合监管。积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立健全综合监管协调机制，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。加强信息交流，建立“一案多查”、“一案多处”制度。对疑似违规违法案件，积极商请公安、卫生健康、市场监管和纪检监察等部门参与查处。
四是进一步加强基本医疗保险基金预算编制，科学设定绩效目标，全面执行流程监控，定期开展基金运行分析，实时进行风险预警，压紧压实风险防范及应对措施，坚决守住不发生系统风险的底线，坚决守住人民群众的“看病钱”“救命钱”。
凉山州医疗保障局
2024年5月23日