伊犁哈萨克自治州医疗保障局，各地（州、市）医疗保障局：

为认真贯彻落实国家医疗保障局、人力资源社会保障部《关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>的通知》(医保发〔2019〕46号)、《关于将2019年谈判药品纳入<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>乙类范围的通知》（医保发〔2019〕65号）和国家医保局、国家卫生健康委《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（医保发〔2019〕73号）精神，进一步规范国家谈判药品的使用管理，提升医疗保障待遇水平的公平性和参保群众用药的可及性，更好地满足参保人员用药需求,现就规范《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“《国家药品目录》”）使用管理工作通知如下：

一、规范分类管理

《国家药品目录》及谈判纳入医保支付的药品（包括以前年度谈判药品），根据适应症、特定人群、限定条件、使用特点等不同，分类纳入医保支付管理。

（一）用于治疗恶性肿瘤、罕见病、特殊病等重大疾病的临床必须、疗效确切、适应症明确的适合门诊使用的国家谈判药品，实行门诊特殊药品管理，并纳入医疗机构、药店购药双通道管理（以下简称“双通道”）。纳入双通道管理的国家谈判药品，严格按照《关于将2019年谈判药品纳入<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>乙类范围的通知》要求、限定条件和基本医疗保险支付比例支付。

（二）其他用于治疗特殊慢性病的药品。对适于门诊治疗使用、周期较长、疗程费用较高的国家药品目录内药品及国家谈判药品，各统筹地区根据基金承担能力，也可纳入医疗机构、零售药店双通道管理，按门诊特殊慢性病用药支付。

二、保障国家谈判药品待遇支付

（一）为保障参保人员用药并享受医保支付待遇，对于部分罕见病、特殊病不属于门诊特殊慢性病且仅需门诊用药的病种，各统筹区要结合实际，科学测算、周密组织，在确保基金安全和药品合理使用的前提下，积极制定符合本地实际的门诊单病种、日间病房、日间手术等支付方式，已制定相应政策的地区，按照国家谈判药品情况动态调整。

（二）各统筹地区医保部门要指导定点医疗机构根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时配备、合理使用国家谈判药品，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品配备、使用。各定点医疗机构要及时召开药事管理会议，根据自治区药品目录调整同步对本医疗机构用药目录进行调整和优化，逐步实现医保药品目录调整与定点医疗机构药品配备联动，形成长效机制。对于与本次谈判前医保目录内原有药品相比性价比更高、可完全替代的药品，可采取措施鼓励替代使用。

（三）在国家谈判药有效期限内如有同通用名称药品的仿制药上市，其挂网价格低于国家谈判药品的，医保部门可根据仿制药价格调整医保支付标准。

三、提升服务质量，加强谈判药品管理

（一）提升基金使用效率。各统筹地区根据支付方式改革推进“门诊单病种、日间病房、日间手术等付费方式”的开展，对上述支付方式不设起付线；将适宜门诊治疗的罕见病、特殊病纳入门诊特殊慢性病病种，建立“双通道”机制；已建立“双通道”的统筹地区要根据实际进一步扩大定点医疗机构、定点药店的范围，扩大“双通道”门诊特殊慢性病病种，以方便参保人员用药，减轻参保人员负担。参保人员个人自付年度累计合规的医疗费用（包括住院、门诊特殊慢性病、门诊统筹）在大病保险起付线以上的由大病保险给予保障。

（二）加强谈判药品的管理。为方便长期服用门诊特殊药品的参保患者在门诊能够享受待遇，加强医疗保障部门特殊药品管理工作，用于治疗肿瘤等重特大疾病谈判药品做为特殊药品进行备案管理，在定点医疗机构内实行“定患者、定医院、定医师”三定管理，患者在指定的医疗机构由指定医师备案后方可使用。有诊治资格的定点医疗机构应当保证药品供应。同时支持定点零售药店纳入特药定点药店，为患者用药提供保障，实现定点医疗机构和特药定点零售药店供药报销的“双通道”模式。

（三）下列情况医疗保险基金不予支付。超出国家谈判药品支付标准的费用；不符合国家谈判药品使用限制条件的；参保患者在非定点医疗机构、非定点零售药店购药的；参保患者不符合国家谈判药品适应症及诊断标准或未按规定备案的；参保患者享受国家谈判药品待遇期间因病情变化、复查不符合特殊药品适应症的；应由慈善捐助项目支付的特殊药品费用；其他违反医疗保险政策的情况。

四、认真落实《国家药品目录》待遇支付

我区2020年1月1日全面执行《国家药品目录》，各统筹地区医保部门要严格按照相关文件要求做好《国家药品目录》上线后的待遇支付工作，属于门诊特殊慢性病的使用药品，要全部纳入门诊特殊慢性病支付范围，严格执行国家目录适应证、使用条件，不得设定“门诊特殊慢性病小目录”等条件影响参保人员用药。

五、其他要求

各统筹地区医保部门要加强特殊药品使用情况监测，做好定期评估、及时上报等工作。结合实际制定谈判药品管理经办规程，制定完善相关表格文本，明确具体经办程序，做好信息系统更新维护。按要求执行落实相关政策和管理，及时更新完善管理信息系统并与定点医药机构相衔接，确保参保人员及时、方便享受谈判药品相应待遇。

各统筹地区医保部门要加强国家谈判药品使用管理政策宣传工作，方便参保人员了解谈判药品的供应、使用、报销等信息，并做好相关的解释工作。要加强特殊药品使用情况监测，做好定期评估、按月上报等工作。结合实际制定谈判药品管理经办规程，制定完善相关表格文本，明确具体经办程序，做好信息系统更新维护。按要求执行落实相关政策和管理，及时更新完善管理信息系统并与定点医药机构想衔接，确保参保人员及时、方便享受谈判药品相应待遇。

本通知执行期间如遇国家相关政策调整，按国家有关规定执行。各地在国家谈判药品管理过程中如出现重大问题，应及时上报自治区医疗保障局。

自治区医疗保障局

2020年3月26日