各团场，师机关各部门、各直属机构：

《十三师生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》已经师同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

十三师办公室

2019年12月26日

（此件公开发布）

十三师生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案

为切实做好十三师生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作，根据《兵团办公厅关于印发<全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案>的通知》（新兵办发〔2019〕56号）、《关于印发<兵团生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案>的通知》（兵医保发〔2019〕14号），结合十三师实际，制定本实施方案。

一、  指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，深入贯彻落实新时代党的治疆方略和对兵团的定位要求，贯彻落实党中央关于兵团深化改革和向南发展决策部署，认真落实兵团党委、师党委决策部署，紧紧围绕新疆工作总目标，聚焦兵团职责使命，坚持以人民为中心，牢固树立新发展理念，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。

二、  工作目标

2019年底前，按照国家确定的“四个统一、两个确保”的部署要求，全面实现两项保险合并实施。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本， 建立适应十三师经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

三、主要措施

（一）参保登记

两项保险合并实施后，十三师范围内各类企业和机关、事业单位、社会团体、有雇工的个体经济组织以及其他社会组织（以下统称用人单位），在参加职工基本医疗保险的同时，应为本单位在职职工同步参加生育保险。医疗保险经办机构在办理参保登记时需同步办理职工基本医疗保险、生育保险参保登记，实施过程中要完善参保范围，结合全民参保登记计划摸清底数，促进实现应保尽保。

（二）基金征缴

1.缴费费率。两项保险合并实施后，生育保险费与职工基本医疗保险费同步征缴，统筹层次一致。不再单列生育保险基金收入，征缴收入并入职工基本医疗保险基金收入户。用人单位及其在职职工参加职工基本医疗保险，用人单位缴费比例为两项保险合并实施前生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和，即8.8%,职工个人缴费比例为2%。

个体及灵活就业人员参加职工基本医疗保险缴费比例为5%，不缴纳生育保险费。

根据十三师经济发展水平、职工基本医疗保险基金支出和生育待遇的需求等情况，按照收支平衡的原则，建立费率确定和调整机制，适时调整职工基本医疗保险缴费费率，具体由十三师医疗保障局会同财政局研究提出意见，经师相关会议审议后，报兵团医疗保障局、财政局审核，批准后公布实施。

2.缴费基数。两项保险合并实施后，缴费基数统一按照合并实施前的职工基本医疗保险缴费基数核定，其中用人单位以上年度职工工资总额为缴费基数，职工工资总额低于上年度自治区城镇单位就业人员平均工资60%的，按60%计缴，高于上年度自治区城镇单位就业人员平均工资300%的，按300%计缴。职工个人以本人上年度平均工资为基数。

个体及灵活就业人员以上年度自治区城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数。

领取失业保险待遇人员参加职工基本医疗保险缴费可按照上年度自治区城镇单位就业人员平均工资为基数确定。

3.数据传递。两项保险合并实施后，由税务征收的参保单位，医疗保险经办机构不再向师税务对接部门传递相关参保单位生育保险征收数据，直接传递职工基本医疗保险与生育保险合计征收数据。

4.连队职工缴费。十三师连队职工参加职工基本医疗保险，缴纳职工基本医疗保险费按照《兵团连队职工征缴管理办法（试行）》有关规定执行。

5.补缴。因参保单位漏报、瞒报参保人员及缴费基数，用人单位及其职工补缴2020年1月1日前职工基本医疗保险费的，按照补缴期间职工基本医疗保险缴费基数、单位缴费比例与个人缴费比例、补缴月数计算补缴金额；补缴2020年1月1日前生育保险费的，按照补缴期间生育保险缴费基数、单位缴费比例、补缴月数计算补缴金额。

（三）待遇支付

两险合并后职工生育期间的生育保险待遇不变。

1.待遇享受时间。两项保险合并实施后，用人单位及其职工按规定参加职工基本医疗保险并按时足额缴费的，从缴费当月起按照职工基本医疗保险相关政策规定享受职工基本医疗保险待遇。

参保职工所属用人单位已为其缴纳职工基本医疗保险费满12个月的，享受生育保险待遇；缴费不足12个月的，待缴费满12个月后，享受生育保险待遇。

个体及灵活就业人员按规定参加职工基本医疗保险并按时足额缴费的，从首次缴费起连续缴费满6个月后，享受职工基本医疗保险待遇；连续缴费满2年后，按照《关于解决灵活就业人员生育医疗费用等有关问题的通知》（兵人社发〔2016〕89号）规定，享受生育医疗费待遇。

2.生育备案。参保人员应于生育前，由用人单位或个人持参保人员身份证、妊娠诊断证明等材料原件到医疗保险经办机构或定点医疗机构办理生育备案，职工未就业配偶还需提交夫妻双方身份证及结婚证原件，填报《十三师城镇职工生育保险备案表》（附件1）。医疗保险经办机构或定点医疗机构根据用人单位或个人提供的材料，将参保人员生育相关信息在信息系统中备案。直接在定点医疗机构进行备案的，定点医疗机构需将备案信息通过系统接口传输至医疗保险经办机构。十三师医疗保险经办机构应积极与相关部门共享准生证等相关信息，核验参保人员生育的合规性。

3.异地就医备案。参保人员由所在单位长期派驻异地工作或夫妻双方在统筹区内无直系亲属选择异地分娩的，填报异地就医备案表，医疗保险经办机构参照职工基本医疗保险异地就医相关规定为其办理异地就医备案。

4.待遇审核支付。两项保险合并实施后，生育保险待遇标准及条件仍按现行政策规定执行。生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。

（1）生育医疗费。生育医疗费包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用及法律、法规规定的其他项目费用。生育医疗费不纳入大额医疗费补助、公务员补助、大病保险待遇支付范围，不计入个人基本医疗保险统筹基金支付限额累计。

参保人员在生育前已缴纳职工基本医疗保险费满12个月（个体及灵活就业人员连续缴费满2年），并已办理生育备案，在定点医疗机构发生的生育医疗费, 符合生育保险政策规定的，由参保人员持社会保障卡与定点医疗机构联网结算。

定点医疗机构在登记参保人员的住院信息时，需同时登记参保人员生育时间（计划生育时间）、分娩方式（顺产或剖宫产）等相关信息，并与其他入院登记信息、结算信息一并传输至医疗保险经办机构。

联网结算时，生育医疗费中应由统筹基金支付的部分，由定点医疗机构先行垫付，再与职工基本医疗保险费用一并向参保地医疗保险经办机构申报结算；应由个人承担的部分，由职工个人使用现金结算。

参保人员生育前缴纳职工基本医疗保险费未满12个月（个体及灵活就业人员连续缴费未满2年）或因急诊抢救、异地就医、生育期间同时治疗其他疾病等原因发生的未联网结算生育医疗费，符合生育保险政策规定的，由参保人员先行全额垫付，再由用人单位或个人到医疗保险经办机构申请报销。

医疗保险经办机构对所申报费用初审、复核后支付相关待遇。

（2）生育津贴。生育津贴包括生育津贴和计划生育津贴。

已通过定点医疗机构联网结算生育医疗费的单位职工，不需再向医疗保险经办机构单独申领生育津贴。医疗保险经办机构直接利用信息系统中结算信息、入院登记信息等获取核定生育津贴所需信息，经核定后支付相关待遇。

未在定点医疗机构联网结算生育医疗费的单位职工，由用人单位或个人申报生育医疗费时，一并申领生育津贴。

（四）医疗服务管理

两项保险合并实施后，继续统一执行基本医疗保险、生育保险药品目录以及诊疗项目和医疗服务设施范围，并实行医保经办机构与定点医疗机构联网直接结算。坚持因病施治、合理用药、合理检查。逐步实行统一的职工基本医疗保险定点医疗机构管理。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控作用。

（五）财务管理

1.基金清算。医疗保险经办机构对截至2019年12月31日生育保险业务收支数据进行清算，于2020年1月31日前将清算情况报十三师医疗保障局审核后，上报兵团医疗保障局、财政局。

2.基金划转。医疗保险经办机构于2019年12月31日关账，并将生育保险收入户、支出户结余资金全额划转生育保险财政专户，确保余额为零。2020年1月31日前将生育保险结余资金（2019年社会保险基金决算数）合并到同级职工基本医疗保险财政专户。

3.账务处理。生育保险与职工基本医疗保险合并实施后，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

4.账户管理。2020年1月31日前，医疗保险经办机构将十三师生育保险基金账户按程序进行销户处理，并将销户清理情况报十三师医疗保障局、财政局。

四、工作要求

（一）加强组织领导，明确职责分工。

两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。师各有关部门要各司其职，密切配合，落实责任，确保合并实施任务如期完成。师医疗保障局负责两项保险合并的实施工作，会同财政、人力资源和社会保障、税务等部门完善医疗保险基金财务管理办法、落实经办规程、做好经办管理服务、政策宣传培训工作。师财政局负责指导医疗保险经办机构做好两项保险合并实施后的基金账务处理，加强对医疗保险基金的监督管理，提高医疗保险基金使用效率。师人力资源和社会保障局负责配合落实两险合并实施具体工作，协助做好相关政策宣传和培训工作。师卫生健康委员会负责监督指导定点医疗机构做好两险合并后的待遇结算和医疗服务工作。师税务对接部门负责机关事业单位基金征缴工作，并配合做好信息系统完善、政策宣传工作。

（二）优化经办流程，强化基金监管。

1.加强内控管理。医疗保险经办机构应结合内控系统，完善业务操作监控和内部监督机制，规范医疗保险经办机构内部职能部门、工作人员经办工作，优化经办操作流程，提高经办服务水平。强化职工基本医疗保险基金监管，充分利用医疗保险智能监控系统，将生育保险审核规范合理设置在智能监控审核规则中，控制生育医疗费用不合理增长，同时开展缴费和待遇享受情况稽核，维护基金安全。

2.加强职工基本医疗保险数据统计工作。医疗保险经办机构应保持业务数据与统计数据的一致性，准确反映生育保险参保人数、基金收支、待遇享受情况。跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标；建立费率动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。

3.加强对HIS 系统升级改造指导。医疗保险经办机构应加强对统筹区内医疗保险定点医疗机构 HIS 系统升级改造工作的指导和督促，确保两险合并如期上线运行。

(三)加强政策宣传，回应群众关切。

按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期，加强两险合并实施工作的正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，回应公众关切，努力营造两险合并实施的良好氛围。

五、其他

自两险合并实施之日起，职工基本医疗保险和生育保险原有关规定与本实施方案不一致的，以本实施方案为准。本实施方案未尽事宜，按原规定执行。

本方案由十三师医疗保障局负责解释，自2020年1月1日起执行。

附件：十三师城镇职工生育保险备案表