各有关单位：

根据《徐州市基本医疗保险定点医药机构服务协议管理经办规程》（徐医保规〔2019〕1号）文件规定，现就2020年上半年定点医药机构服务协议管理申报工作有关事项通知如下：

一、预审核

为减少疫情期间见面，方便医药机构提交申请，本次定点准入实行预审核，预审核时间2020年4月3日至2020年5月6日。

请自愿申请徐州市区医保定点的医药机构登录“徐州医疗保险”微信公众号，点开“便民服务”、“医保业务经办”、“定点准入”分别对照“定点零售药店准入”和“定点医疗机构准入”所需申请材料上传备审。

评估部门将在5个工作日内完成预审核，并将结果反馈到申请人微信号。预审核未通过，需补充材料重新上传或不符合申请条件。预审核通过后，请医药机构按照以下所需提交的材料装订成册，并提供原件备查，评估部门将统一安排现场勘验。

二、申请材料

（一）零售药店需提交以下材料的原件和复印件

1.《徐州市基本医疗保险定点零售药店协议管理申请书》；

2.《营业执照》、《药品经营许可证》；

3.在售药品品种明细表（标明医保甲、乙类）;

4.工作人员花名册（连锁公司提供其参保人员花名册并标明所在门店）；

5.执业药师注册证及药师以上的职称证书（连锁公司所属门店提供其总部注册执业药师名单及证书）；

6.经营场所平面布局图（注明面积）；

7.房屋权属证书或租房协议；

8.连锁药店所属门店提供其总部同意申请纳入医保协议管理证明材料；

9.近一年内或开业以来未受到行政处罚、无重大医疗（药事）事故和严重失信行为的承诺书。

（二）医疗机构需提交以下材料的原件和复印件

1.《徐州市基本医疗保险定点医药机构协议管理申请表》；

2.《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》；

3.《营业执照》，非营利性机构需提供《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》；

4.工作人员花名册；

5.医生、护士的执业证书、资格证书、职称证书；

6.医疗机构房屋权属证书或租房协议书；

7.社区卫生服务站需提供符合区域医疗机构设置规划的文件以及与所在行政辖区的社区卫生服务中心签署的一体化服务协议；

8.近一年内或开业以来未受到行政处罚、无重大医疗（药事）事故和严重失信行为的承诺书。

三、其他事项

根据《关于明确徐州市基本医疗保险市级统筹统一定点管理相关规定的通知》（徐医管发〔2020〕3号），按照属地管理原则，各县（市）、贾汪区、铜山区应同步开展受理和评估，具体以当地通知为准。评估结果2个工作日内报市医保中心医管科，统一在市医疗保障局网站公布。

1.贾汪区医保中心负责贾汪行政区内医药机构受理和评估；

联系人：李坤、张振龙

联系电话：69890700

2.市医保中心负责市区医药机构受理和评估；

联系人：张世宇、孙关宁

联系电话：85800508

徐州市医疗保险基金管理中心

2020年4月3日