2025年以来,六盘水市严格按照中央和省、市部署要求,紧扣目标任务,坚持案件查办开路,全力有序推进医保基金管理突出问题专项整治工作,参保群众的获得感、幸福感持续增强。向纪检、公安、卫健等部门移送问题线索139件,办成群众可感可及实事36件,健全完善制度26个,收缴本金、违约金及罚款1.42亿元,城乡居民医保基金当期结余10929.22万元,医保基金运行趋稳向好。
一、高位统筹推进,组织保障有力。一是市委、市政府高度重视医保基金管理工作,主要领导亲自组织召开会议对整治目标、重点任务、工作要求进行谋划部署,听取工作情况汇报和每月专报调度工作推进情况,并多次作出批示要求,协调资金购买医保执法车辆,强化装备保障。二是建立以市政府分管领导任组长的市医保基金规范平稳运行工作机制,定期召开会议对全市医保基金管理突出问题进行分析研判,指导建立问题工作台账,按周调度工作进度,统筹各方力量,解决重点难点问题,确保各项工作有序推进。2025年,市委、市政府主要领导组织召开会议10次,市政府分管领导组织召开会议7次,研究解决问题15个。
二、强化自身监管,夯实工作基础。一是细化责任清单,压紧压实主责。制定医保部门内部责任清单,聚焦突出问题,实行市医保局领导班子分片区包保监管责任制,协同县区局研究制定具体工作措施,将定点医疗机构监管责任落实到人。二是坚持刀刃向内,紧盯内部监管。对照医保基金管理突出问题责任清单中28个方面内容开展自查自纠,发现医保自身监管不力方面问题12个。对照《国家医疗保障局内控经办规程》对市县两级经办机构开展全面检查,发现问题44个。针对检查发现问题实行“清单式”整改,坚决杜绝“灯下黑”现象。三是严格追责问责,倒逼责任落实。对履职不力、失职失责的按要求严肃追责问责,以刚性约束推动监管责任落地见效,今年以来,对工作推动不力的区市集中约谈1次,对失职失责工作人员问责5人,进一步提升医保部门的监管能力。
三、加强监测预警,精准靶向施治。一是每周数据速览,捕捉异常苗头。每周对各区市医保基金支出重点数据进行分析,快速识别数据波动异常情况。如2025年8月中旬,数据监测发现盘州市城乡居民医保基金支出异常,市局立即督促盘州局查找原因,经分析发现异常原因主要是异地住院增加,并针对性采取预防措施。二是每月深度剖析,锁定违规重点。横向对比全市不同市区、不同级别医疗机构基金使用效率,纵向分析次均费用、门诊费用结构、住院率各项费用占比变化,如2025年4月分析发现,盘州市第二人民医院检查检验占比36.01%为全市最高,经实地核查,发现相关违规行为并追回违规资金888.60万元。三是每季度总结研判,完善监管机制。每季度对医保数据进行系统性总结,和全省数据进行对比分析。如2025年一季度,我市二级医疗机构次均住院费用远高于全省平均水平。按照市政府安排部署,研究制定《二级定点医疗机构“一院一策”医保基金规范管理工作机制》,切实加强监管的针对性,2025年二季度二级医疗机构次均住院费用对比一季度下降1078元。
四、坚持办案开路,形成有效震慑。一是强化飞行检查,严打欺诈骗保。聚焦国家、省下发的疑点数据,采取组织定点医药机构开展自查自纠、交叉检查、飞行检查和专项稽核等方式,加大对定点医药机构欺诈骗保和违规使用医保基金行为查处力度。2025年以来,全市共检查医药机构1169家次,查处677家次,解除和暂停医保协议17家,公开曝光典型案例43例。二是聚焦关键领域,开展专项督查。采取数据分析和制定下发问题清单方式,组织全市精神病专科医院开展自查和联合卫健部门开展专项检查,实现17家精神病专科医院检查全覆盖,涉嫌欺诈骗保行为移送司法部门1家,涉及医疗行业管理规范问题移交卫健部门7家,涉嫌腐败问题线索移交纪检监察部门4家,收缴违规本金违约金及罚款共计1021.48万元。三是开展警示约谈,落实事前监管。联合卫健、市场监管部门召开警示教育大会,完成59家二级及以上定点医疗机构智能监管系统接入,推动事前监管全覆盖。及时对存在问题或风险隐患的医疗机构及医务人员进行提示提醒,深入剖析违规行为的严重性及危害性,督促医疗机构限期整改落实。建立信用计分档案,将全市医务人员纳入“驾照式”计分管理,目前医保资格记分242人次605分,约谈165人次。
五、深化部门联动,凝聚监管合力。一是推进“三医”联动,优化治理格局。联合卫健、市场监管部门制定《六盘水市涉医保基金监管线索互移工作制度》,制定“三医”协同发展重点工作事项清单,将医保支付资格记分情况通报卫生、市场监管联查联处,从严格定点医疗机构准入、紧密型县域医共体总额付费、打击欺诈骗保等方面协同治理。2025年,向卫健部门移送问题线索42件、市场监管部门17件。二是强化行纪衔接,严肃纪律问责。建立医保部门与纪检监察机关的常态化沟通机制,实行“双线核查”,医保部门负责调查违规事实,纪检监察机关同步启动问责程序,形成“查案+查人”的监督闭环,2025年,全市纪检监察机关共掌握医保领域问题线索114件(其中医保部门移送问题线索38件),党纪政务处分28人。三是强化行刑衔接,提升打击效能。建立医保部门与公安机关的案件移送机制,对涉嫌欺诈骗保行为案件100%移送,形成“发现即打击,露头就严惩”的高压态势,今年以来,全市共向公安机关移送案件线索19件。