企业名称

企业地址

负责人

联系方式

检查时间

检查方式

□事先告知  □事先不告知

序号

检查项目

检查要点

发现的问题

1

药品购销渠道

（1）每个医疗机构现场至少抽取5个有代表性的药品品种，核实是否由专人统一采购药品，是否查验、索取相关资料，并建立采购档案，查看所拍取药品购销存记录、票据、凭证等，检查是否存在非法渠道购进药品、未经批准擅自配制制剂或使用其他医疗机构配制制剂、外购药材冒充中药饮片使用等行为。（重点品种：麻醉药品、精神药品、中药饮片；含兴奋剂药品；疫情防控用药品；国家药品集中采购中选品种；人血白蛋白、人免疫球蛋白等冷藏、冷冻类药品；含特殊药品复方制剂等。）

2

特殊药品

（2）是否能够建立并严格执行麻醉、精神药品和药品类易制毒化学品的验收、储存、保管、发放、丢失及被盗案件报告、值班巡查等管理制度。

（3）是否凭《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》购买麻醉药品、第一类精神药品和药品类易制毒化学品。

（4）是否存在先发货后补特药订单及票账货款不一致的情形。

（5）是否存在麻精药品、药品类易制毒化学品由业务员与企业、医疗机构之间通过现金交易和微信、支付宝等支付转账所购特药货款的情形。

（6）是否存在医疗机构之间借用麻醉、精神药品和药品类易制毒化学品情形。

3

使用药品质量情况

（7）是否存在使用假药或过期药品、配备药品的范围和品种是否超过法定要求等行为。

4

药品储存管理

（8）贮存药品的场所、设施、条件是否满足需要，是否严格按照药品的储存要求储存、养护药品。

检查结论： □符合要求。      □限立即整改。  

□限     日内整改并上报书面整改结果。

           □移交稽查部门立案查处。

 □其他                                                                               

检查人员(签字):          

                                                          年    月    日

被检查单位意见及签字（盖章):

                                                          年    月    日