各县、区人民政府,各中、省直单位,市政府各直属单位:
现将《大庆市市区城乡困难群众医疗救助实施办法》《大庆市城乡居民基本医疗保险管理办法》印发给你们,请认真贯彻执行。
大庆市人民政府
2019年12月30日
大庆市市区城乡困难群众医疗救助实施办法
第一章 总 则
第一条 为规范医疗救助工作,减轻困难群众就医负担,根据《社会救助暂行办法》,结合我市实际,制定本办法。
第二条 本市市区内城乡困难群众参保资助、基本医疗救助、重特大疾病救助等适用本办法。
第三条 城乡医疗救助工作坚持突出重点、分类救助、公平公开、多方参与的原则,保持医疗救助水平与经济社会发展相适应。
第四条 具有我市市区户籍的下列人员可以按照本办法规定享受医疗救助待遇:
(一)特困供养人员;
(二)最低生活保障家庭成员(以下简称低保对象);
(三)孤儿;
(四)低收入家庭中的老年人(60周岁以上)、未成年人、重度残疾人和重病患者(以下统称低收入救助对象);
(五)建档立卡贫困人口。
同时符合两种以上规定的救助人员,按照救助标准高的予以救助。
第五条 市医疗保障部门负责牵头实施市区城乡困难群众医疗救助工作,具体负责医疗救助工作的总体协调、政策研究制定、组织实施、监督管理及政策宣传;负责对市区救助定点医疗机构和各区医保经办机构的救助结算资金进行审核拨付,参与资金筹集;会同市民政、扶贫部门做好资助城乡困难群众参加城乡居民基本医疗保险工作;负责开展市区城乡困难群众门诊指定慢性疾病认定工作。
财政部门负责会同医疗保障部门做好城乡困难群众医疗救助资金的筹集、管理和使用。
民政部门负责对特困供养人员、城乡低保对象、孤儿、低收入救助对象身份进行认定审核;配合医疗保障部门加强信息化建设,实现民政救助对象身份信息实时共享;配合医疗保障部门开展资助城乡困难群众参加城乡居民基本医疗保险工作。
卫生健康部门负责落实农村贫困住院患者先诊疗后付费及疾病应急救助政策,建立救助定点医疗机构考核机制,监督医疗机构规范服务行为、提高医疗救助服务质量。
扶贫部门配合医疗保障部门加强信息化建设,负责实时提供享受救助政策的建档立卡贫困人口信息,并配合医疗保障部门做好建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险的组织和参保缴费工作。
第二章 资助参保
第六条 对市区特困供养人员、低保对象、孤儿参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助。
第七条 对建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分的60%给予资助。
第八条 每年12月统一办理资助对象参加下一年度城乡居民基本医疗保险手续,资助人员以当年12月民政部门、扶贫部门提供的在册人员名单为准。
第九条 每年12月15日前,各区的乡镇政府(街道办事处)完成享受资助参保待遇人员的身份确认工作并公示。特困供养人员、低保对象、孤儿和建档立卡贫困人口持《资助参保人员身份确认单》在乡镇政府(街道办事处)办理资助参保手续。
第十条 每年12月20日前,各区医保经办机构将统计完成后的资助参保人员名单转交各区民政部门和扶贫部门审核,共同确认后上报市医保经办机构进行汇总。
每年12月25日前,市医保经办机构组织市民政部门和市扶贫部门对资助参保对象进行最终审核确认。
资助参保资金从医疗救助资金中解决,由市医保经办机构向市财政部门提出拨款申请,市财政部门及时将资助参保所需资金拨入城乡居民基本医疗保险专户。
第三章 基本医疗救助
第十一条 基本医疗救助包括普通疾病住院救助和门诊救助。
第十二条 普通疾病住院救助是指救助对象个人负担的住院合规医疗费用在达到重特大疾病救助起付线之前,对经基本医疗保险、各类补充保险等报销后个人负担的住院合规医疗费用,按比例给予救助。
第十三条 普通疾病住院救助对象为特困供养人员、低保对象、孤儿和低收入救助对象。
第十四条 普通疾病住院救助按以下标准执行:
(一)特困供养人员和孤儿按100%比例给予救助;
(二)低保对象按70%比例给予救助;
(三)低收入救助对象按40%比例给予救助。
第十五条 对特困供养人员、低保对象、孤儿和低收入救助对象恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析、器官移植术后门诊抗排异治疗未达到重特大疾病救助条件的,按照普通疾病住院救助标准给予救助。
第十六条 门诊救助分为普通疾病门诊救助、门诊慢性病救助。
第十七条 门诊救助对象为参加城乡居民基本医疗保险的特困供养人员、低保对象和孤儿。
第十八条 救助对象普通疾病门诊就医,经医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用按20%比例给予救助,年度累计救助金额不超过2000元。
第十九条 救助对象门诊慢性病就医,经医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用按病种定额给予救助。
门诊慢性病病种、救助定额标准由市医疗保障部门另行制定。
第四章 重特大疾病救助
第二十条 重特大疾病救助是指对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后,个人负担的合规医疗费用达到相应大病保险起付线以上的救助对象给予救助。
第二十一条 重特大疾病救助对象为特困供养人员、低保对象、孤儿、低收入救助对象、建档立卡贫困人口。
第二十二条 对救助对象个人负担的合规医疗费用按照以下比例和限额给予重特大疾病救助:
(一)特困供养人员和孤儿按100%比例给予救助,年度累计救助限额为7万元;
(二)低保对象按75%比例给予救助,年度累计救助限额为5万元;
(三)建档立卡贫困人口按75%比例给予救助,年度累计救助限额为4万元;
(四)低收入救助对象按50%比例给予救助,年度累计救助限额为4万元。
第二十三条 恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等门诊治疗达到重特大疾病救助条件的,给予重特大疾病救助。
第五章 医疗救助管理和服务
第二十四条 市区城乡困难群众基本医疗救助和重特大疾病住院救助由救助定点医疗机构提供服务。
救助定点医疗机构由市医疗保障部门在基本医疗保险定点医疗机构范围内选择确定,并实行动态管理。
第二十五条 救助对象患病需转市外医院治疗的,应当履行基本医疗保险规定的转诊备案手续,救助标准执行市内救助标准;未按规定履行转诊备案手续的,救助比例按照市内住院救助比例降低10个百分点。
第二十六条 救助对象因危急重症在市内非救助定点医疗机构或者市外医疗机构住院治疗的,视为在市内救助定点医疗机构住院,予以救助。
第二十七条 救助对象当年发生的医疗费用计入当年年度救助范围。救助对象跨年度住院的,医疗费用连续累计计算,享受出院日期当年度救助待遇。
第二十八条 救助对象在救助定点医疗机构就医的,出示身份证件和社会保障卡,救助定点医疗机构通过市民政、扶贫部门提供的人员信息系统核准救助对象身份后,与救助对象进行医疗费用结算。
结算时扣除基本医疗保险报销费用、大病保险及其他补充医疗保险报销费用后,根据救助对象对应的类别和救助标准进行救助,救助对象只需结清其余个人应承担部分。
救助定点医疗机构按照救助对象应享受的救助金额与医保经办机构进行结算。
第二十九条 救助对象转市外医院住院治疗等需要医后救助的,由参保地各区医保经办机构负责开展救助。
救助对象提供身份证件和社会保障卡,在办理基本医疗保险报销时同步获得医疗救助,实现“一站式服务、一窗口办理”。
各区医保经办机构核准医疗救助资金额度后,将有关信息录入医疗救助信息系统,参照基本医疗保险报销时限,通过银行转账的方式将救助资金支付给救助对象。
第三十条 下列医疗费用不予救助:
(一)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;
(二)应当由公共卫生负担的医疗费用;
(三)在境外就医发生的医疗费用;
(四)应当由第三人负担的医疗费用。
第三十一条 对各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等,各种减肥、增胖、增高项目,各种保健用品、保健药品,各种医疗鉴定等发生的非疾病费用不予救助。
第六章 医疗救助资金管理
第三十二条 城乡医疗救助资金由省、市、区三级筹集,市、区财政以上年度年末城乡困难群众人数做参数,分别按照年人均20元的标准确定资金预算。
医疗救助资金实行专项管理、分账核算、专款专用。
医疗救助资金优先使用省级补助资金,在省级补助资金不足的情况下,市、区按1:1的比例给予补充。
第三十三条 市、区两级医保经办机构设立医疗救助资金支出专户,实行“收支两条线”管理,分别建账、分账核算、分别计息、专款专用,不得挤占、挪用和调剂,不得违规投资运营,不得用于平衡一般公共预算。
第三十四条 医疗救助资金会计核算周期以会计年度为准,财务管理和会计核算采用收付实现制。
市医保经办机构每月初根据资金需求进度向市财政部门申请预拨款项,用于支付城乡医疗救助资金待遇,医疗救助资金支出专户年末清零。
第三十五条 对救助定点医疗机构不执行国家和省基本医疗保险工伤保险生育保险的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目目录所发生的医药费用,医疗救助资金不予结算。
第七章 监督管理和法律责任
第三十六条 市医疗保障部门与救助定点医疗机构签订协议,严格履行双方的责任和义务。
第三十七条 市医疗保障部门会同市卫生健康部门定期对救助定点医疗机构医疗服务行为进行监督检查,防控不合理医疗行为、费用的发生。
第三十八条 加强医疗救助档案数据管理,建立健全医疗救助电子档案。
救助定点医疗机构应当定期对医疗救助“一站式”即时结算的票据进行整理和归档。
区医保经办机构应当对医后救助的申报、审批材料及时整理并做好信息录入工作,纸质档案要及时归档并与电子档案对应。
完善数据统计上报制度,各区医保经办机构应当及时准确上传医疗救助数据和上报医疗救助统计报表、救助台卡。
第三十九条 对救助定点医疗机构出现违反协议的行为,按照协议约定要求改正或者追回、停拨医疗救助资金,符合解除协议情形的解除协议。
救助定点医疗机构存在违法行为的,依法予以处罚;构成犯罪的,移交有关机关处理。
第四十条 救助对象采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的,除依法追回已领取的医疗救助资金,三年内不再对其进行救助;构成犯罪的,移交司法机关处理。
第八章 附 则
第四十一条 本办法所称孤儿是指由地方县级以上民政部门依据有关规定和条件认定的,失去父母、查找不到生父母的未满18周岁的未成年人。孤儿考入大学就读,所在福利机构继续提供生活保障期间,可继续享受孤儿医疗救助待遇。
重度残疾人是指残疾人等级为一级、二级的视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾和多重残疾人。
低收入家庭中的重病患者是指低收入家庭中当年住院治疗个人合规费用达到大病保险起付线的家庭成员。
第四十二条 本办法自发布之日起施行。
大庆市城乡居民基本医疗保险管理办法
第一章 总 则
第一条 为规范城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)管理,提高保障水平,根据《中华人民共和国社会保险法》,结合我市实际,制定本办法。
第二条 本市居民医保的参保缴费、待遇支付、基金管理等活动适用本办法。
第三条 居民医保坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续原则,保持医疗保险水平与经济社会发展相适应。
第四条 居民医保实行市级统筹,在全市范围内统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理。城乡居民医疗保险基金(以下简称居民医保基金)市、县分级运行。
第五条 医疗保障部门是居民医保工作的主管部门,其医保经办机构承办居民医保业务。
财政部门负责落实同级政府补助资金的预算和拨付工作。
税务部门负责居民医保费用的征收工作。
教育部门负责组织所属学校,积极配合医疗保障部门、税务部门,对在校学生进行参保登记、信息录入、医保费收缴等工作。
民政部门负责享受资助参保待遇的特困供养人员、最低生活保障家庭成员(以下简称低保对象)等救助对象的身份认定工作。
残联负责残疾居民医疗救助与居民医保制度的衔接工作。
扶贫部门负责建档立卡贫困人口的动态管理,及时与医疗保障部门共享扶贫人口的信息数据。
各高校负责组织本校大学生的参保登记、信息录入、医疗保险费缴纳等工作。
第六条 各县区政府、乡镇政府负责辖区居民医保的组织实施工作。
村委会、居委会负责组织本村、社区居民的参保登记、信息录入、医疗保险费缴纳等工作。
第二章 参保缴费
第七条 下列人员可以参加本市居民医保:
(一)具有我市城乡户籍且未参加职工基本医疗保险(以下简称职工医保)的城乡居民;
(二)取得本市居住证且未在原籍参加基本医疗保险的城乡居民;
(三)具有我市中小学校(包括职业高中、中专、技校)学籍且未在原籍参加基本医疗保险的在校学生;
(四)市内全日制普通高等院校在校学生(以下简称大学生)。
第八条 参保人员不得同时参加居民医保和职工医保,不得重复享受医疗保险待遇。
第九条 居民医保按照自然年度计算参保周期,每年1月1日至12月31日为待遇享受期。
第十条 居民医保实行个人缴费和财政补助相结合。
第十一条 个人缴费实行年预缴制,每年10月至12月为集中缴费期,预缴下年度参保个人缴费部分;因特殊情况未在此期间缴费的,缴费期限可以延长至次年2月20日。
年度申请财政补助资金人数统计日期截止前参保的,参保人员只缴纳当年个人缴费部分;统计日期截止后参保的,除国家和省另有规定外,参保人员缴费金额为当年个人缴费标准和财政补助部分之和。
第十二条 新生儿在出生28天以内参保的,按照当年个人缴费标准缴纳医疗保险费,自出生之日起享受当年医疗保险待遇;出生28天以后参保的,按照普通城乡居民参保规定执行。
第十三条 新参保大学生实行按学制一次性缴费,享受医保待遇时间为入学月份至毕业当年年底。
第十四条 参保人员在10月至12月期间注销或者转移医疗保险关系的,其预缴的下年度个人缴费应当退还。
第十五条 集中缴费期内参保缴费的,缴费次年年初起享受基本医疗保险待遇;在延长期内参保的,缴费当年年初起享受基本医疗保险待遇;在延长期后参保的,三个月后(缴费当月视为一个整月)享受基本医疗保险待遇。
第十六条 城乡居民原则上以家庭或者学校为单位办理参保缴费手续。
乡镇居民参保可以由村委会以户为单位收取个人缴费,统一办理年度参保缴费手续。
在校学生可以在新学年开学时由学校统一办理参保缴费手续。
其他人员到辖区居委会或者指定地点办理参保缴费手续。
第十七条 符合条件的参保人员从居民医保转移到职工医保的,在享受职工医保待遇之前,可继续享受原居民医保待遇,最长不超过当年年底。
第十八条 我市城乡成年居民医保的缴费年限3年折抵1年职工医保的缴费年限。
第十九条 城乡居民参保缴费后,个人信息发生变化的,应当及时到医保经办机构或居委会办理信息变更手续。
第二十条 参保城乡居民因参军、就业、入学、死亡、户籍迁出等原因,不再属于我市参保范围的,应当办理注销、转移手续。
第三章 个人缴费和财政补助
第二十一条 我市居民医保个人缴费实行一档标准,2020年个人缴费标准为280元。
市医保、财政部门按照国家和省相关文件要求,结合我市实际对个人缴费标准适时调整。
第二十二条 市政系统退养家属和大学生中的外地特困供养人员、低保对象、抚恤优待对象、重度残疾人参加居民医保,按照个人缴费标准的60%给予资助,资助资金由市财政承担。
市区内重度残疾人、抚恤优待对象参加居民医保,由市、区财政按照个人缴费标准的60%给予资助。资助资金由市、区各承担50%。
市区内特困供养人员、低保对象、孤儿、建档立卡贫困人口的参保资助政策按照《大庆市市区城乡困难群众医疗救助实施办法》执行。
各县政府对本县特困供养人员参加居民医保给予全额资助,对其他特殊群体参加居民医保给予定额资助。具体资助政策由各县政府制定。
第二十三条 鼓励集体、单位或者其他社会经济组织对居民参保给予扶持、资助。
第二十四条 对参加居民医保的人员给予财政补助,补助标准按照国家规定执行。
第二十五条 居民医保财政补助总额扣除中央、省级补助后由地方财政按比例承担。
市、县、区财政部门应当按照医疗保障部门提供的本级政府应承担的补助资金和缺口补助资金额度(含使用调剂金时的本级政府承担部分)安排预算、拨付资金。
市、区的补助资金和缺口补助资金由市、区各承担50%,各县的补助资金和缺口补助资金由各县自行承担。
市、县、区的补助资金和缺口补助资金按照参保人数(含辖区城乡户籍人数和办理居住证的外来人口人数)确定。
第二十六条 大学生参加居民医保所需财政补助资金,扣除中央财政补助后,按照高校隶属关系,由同级财政负责安排。
第四章 医疗保险待遇
第二十七条 城乡居民就医执行国家和省基本医疗保险工伤保险生育保险的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目目录。
第二十八条 参保人员在我市基层医疗卫生机构门诊就医的,可以享受门诊统筹待遇,对门诊医疗费用按比例予以报销。
门诊医疗费用报销比例为70%,年度最高支付限额为100元。
第二十九条 参保人员在我市基层医疗卫生机构就医发生的一般诊疗费由居民医保基金直接支付,具体办法由市医疗保障部门制定。
第三十条 符合门诊慢性病认定标准的参保人员可以享受门诊慢性病费用报销待遇。
参保人员在定点医疗机构发生的超过300元且在报销定额以内的合规门诊费用,按照60%的比例报销。
门诊慢性病病种、年度报销定额、认定管理办法等由市医疗保障部门制定。
第三十一条 恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析、器官移植术后门诊抗排异治疗发生的合规费用,按照80%的比例报销。具体办法由市医疗保障部门制定。
第三十二条 参保人员每次在定点医疗机构发生的合规住院医疗费用,超过起付标准的部分按比例报销。起付标准和报销比例见附件。
第三十三条 住院医疗费用包括市内住院前一周和转外住院前两周发生的与本次住院疾病相关的检查和急诊抢救费用。
第三十四条 参保人员在24小时内连续在两家定点医疗机构住院的,在第二家定点医疗机构发生的住院费用不设置起付标准。
第三十五条 精神分裂症患者住院每年只设置一次住院起付标准。
第三十六条 参保的孕产妇住院分娩,发生的合规医疗费用参照疾病住院相关政策报销。
第三十七条 跨年度住院的参保人员,医疗费用连续累计计算,按出院日期享受年度医保待遇。
第三十八条 乙类药品、乙类诊疗项目、乙类服务设施费用的80%纳入可报销范围,按照规定报销。
可单独收费的单价超过100元的一次性医疗材料限价以内费用的70%纳入可报销范围,按照规定报销。限价标准和报销办法由市医疗保障部门制定。
第三十九条 门诊、住院报销的医疗费用由居民医保基金支付,每个参保人员年度最高支付限额为15万元。
第四十条 健全城乡居民大病保险制度。
参保人员在一个保险年度内发生的住院医疗费用,经居民医保基金按规定支付后,个人累计负担的合规住院医疗费用,由城乡居民大病保险基金支付。
具体办法由市医疗保障部门按照国家、省有关规定制定,同时健全与筹资标准相适应的待遇调整机制。
第四十一条 市医疗保障部门应当根据国家、省相关文件要求,结合我市经济社会发展水平、筹资水平、城乡居民人均可支配收入等实际,提出对起付标准、报销比例和最高支付限额等医疗保险待遇调整的意见,报市政府决定。
第四十二条 对特困供养人员、低保对象、建档立卡贫困人口等困难群众加大医保扶贫力度,具体政策按照省、市相关文件执行。
第四十三条 下列医疗费用居民医保基金不予支付:
(一)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;
(二)应当由公共卫生负担的医疗费用;
(三)在境外就医发生的医疗费用;
(四)应当由第三人负担的医疗费用。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由居民医保基金先行支付。居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。
第四十四条 对各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等,各种减肥、增胖、增高项目,各种保健用品、保健药品,各种医疗鉴定等发生的非疾病费用,居民医保基金不予支付。
第五章 医保管理
第四十五条 参保人员在市内定点医疗机构住院治疗的,应当出示社会保障卡在定点医疗机构办理入网登记手续,发生的住院医疗费用在定点医疗机构直接结算。
因个人原因,未在定点医疗机构网上结算的医疗费用不予报销。
第四十六条 参保人员因危急重症在市内非定点或者市外医疗机构入院治疗的,其发生的合规住院医疗费用,可以比照市内同级别定点医疗机构住院医疗费用报销政策予以报销。
第四十七条 按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式,参保人员原则上应当就近在基层定点医疗机构就医,参保人员需到市外诊治的,应当选择就医地定点医疗机构就医并办理转诊备案手续。
参保人员到市外就医,没有办理转诊备案手续,在异地定点医疗机构就医的,个人自负10%后,按照转诊比例报销。
转诊到市外,未在就医地定点医疗机构就医的,费用不予报销。
第四十八条 大学生在户口所在地、父母打工居住地或者实习地发生的异地住院费用,按照市内住院比例报销;对因病情需要转往上级医疗机构诊治且在当地办理了转诊备案手续的,其在上级医疗机构发生的医疗费用,按照转诊比例报销。
第四十九条 市、县医保经办机构与定点医疗机构按协议规定结算医疗费用时,应按照定点医疗机构服务协议规定,预留不超过5%的额度作为服务质量保证金,服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核结果予以返还。
第五十条 市、县医保经办机构应当按照国家和省规定,结合居民医保基金预算管理,系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革。
第六章 基金管理和监督
第五十一条 居民医保基金来源:
(一)参保人员的个人缴费;
(二)各级财政投入的补助资金;
(三)基金的利息收入;
(四)其它渠道筹集的补助资金。
第五十二条 市、县财政部门负责居民医保基金财政专户的建立和管理,市、县医保经办机构负责居民医保基金收、支账户的建立和管理。
第五十三条 居民医保基金管理严格执行国家统一的财务制度、会计制度,基金纳入财政专户,专户储存、独立核算、专款专用,实行“收支两条线”管理,任何单位和个人不得挤占挪用。
第五十四条 居民医保基金用于城乡居民住院、门诊统筹和购买大病保险等支出,不得用于工作经费等支出。
各级财政部门应加大对医保经办机构的经费保障力度,按规定应由政府安排资金的公共卫生服务项目、特殊人群福利待遇等,不在居民医保基金中支付。
第五十五条 建立居民医保市级风险调剂金制度。
风险调剂金从市本级、所辖县居民医保基金中筹集,筹集比例为上年度居民医保基金收入的2.5%,当风险调剂金规模达到上年度居民医保基金收入的5%时不再筹集,风险调剂金结余规模低于上年居民医保基金收入的5%时继续筹集。
风险调剂金的其他管理按照城镇基本医疗保险市级风险调剂金管理有关规定执行。
第五十六条 加强居民医保基金收支预算管理,建立基金运行分析和风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率,定期向社会公布基金收支使用情况。
第五十七条 居民医保基金监督部门应当加强基金监督管理,规范监管措施,健全监管机制,预防挪用、骗取、套取基金等行为。
积极接受人大、监察、新闻媒体的监督。建立公示举报制度,发挥群众的监督作用。
第五十八条 对蓄意进行骗取、套取居民医保基金的行为应当依法依规严厉查处,涉嫌犯罪的,移送有关机关处理。
第七章 附 则
第五十九条 以往政策规定与本办法不一致的,以本办法为准。
第六十条 本办法自2020年1月1日起施行。《大庆市人民政府关于印发大庆市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法的通知》(庆政规〔2017〕5号)同时废止。