【山东】关于印发《慢阻肺、冠心病、脑卒中患者家庭医生签约服务个性化服务包参考目录（2021版）》的通知

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关于印发《慢阻肺、冠心病、脑卒中患者家庭医生签约服务个性化服务包参考目录（2021版）》的通知

发布时间：2021/12/01 信息来源：查看

各市卫生健康委：

为指导各地做好慢阻肺、冠心病、脑卒中患者家庭医生签约服务工作，我委研究制定了《慢阻肺、冠心病、脑卒中患者家庭医生签约服务个性化服务包参考目录（2021版）》，现印发给你们，并就做好有关工作通知如下：

一、充分认识重要意义。慢阻肺、冠心病、脑卒中等疾病发病率高、致死率高、致残率高，严重影响人民群众健康。《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》提出减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，并要求优先把慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等患者分级诊疗。《健康中国行动（2019-2030）》将慢性呼吸系统疾病防治行动、心脑血管疾病防治行动作为重要内容予以部署。开展好慢阻肺、冠心病、脑卒中患者家庭医生签约服务，对于提高人民群众健康水平、落实分级诊疗制度、减轻家庭和社会负担具有重要意义。

二、大力推动患者签约。各地卫生健康行政部门要高度重视，将慢阻肺、冠心病、脑卒中患者纳入签约服务重点人群，鼓励基层医疗卫生机构积极开展患者签约。实施基层呼吸系统疾病早期筛查能力提升项目的基层医疗卫生机构要全部开展慢阻肺患者签约，“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点地区基层医疗卫生机构要广泛开展冠心病、脑卒中患者签约，设置康复医学科或具备相应康复医疗能力的基层医疗卫生机构要积极开展脑卒中患者签约，将上级医院出院的脑卒中患者纳入签约服务范围，重点提供居家康复医疗、日间康复训练、康复指导等服务。

三、积极用好参考目录。基层医疗卫生机构要结合当地家庭医生签约服务支付水平和本机构服务能力，科学设计慢阻肺、冠心病、脑卒中“菜单式”个性化签约服务包，供患者自主选择服务项目，实现自由组合式签约。各地可参照“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点有关要求，依托慢阻肺、冠心病、脑卒中患者签约服务，探索建立三级协同服务模式。

四、着力提升服务能力。各地卫生健康行政部门要通过医共体建设、三级协同管理、远程技术支持、强化教育培训等途径，提升基层医疗卫生机构慢阻肺、冠心病、脑卒中的机会性筛查和干预能力，逐步完善功能评估、规范诊疗、长期管理、残疾康复等服务，为患者提供防、治、康、管的全流程健康管理服务。要及时掌握工作进展，做好工作推进措施、进展情况和工作成效等总结。

实施过程中发现的问题和相关意见建议，请及时报省卫生健康委基层卫生健康处。省卫生健康委将定期开展监测统计，了解各地工作进展情况。

联系人及联系方式：张琳 0531-51766173

附件：慢阻肺、冠心病、脑卒中患者随访记录表（参考样表）

山东省卫生健康委基层卫生健康处

2021年11月30日

慢阻肺患者家庭医生签约服务个性化服务包

参考目录

序号	服务项目	服务内容	建议服务频次
一、基本签约服务
1	建立电子健康档案	按照国家基本公共卫生服务项目规范为患者建立电子健康档案	按需更新
2	随访服务	随访内容包括症状、体征（体质、证候）、功能障碍、生活方式、转诊检查情况、药物使用情况等	AB组患者每半年随访一次；CD组患者每1-3月随访一次。
3	合理用药指导	通过面访、诊间、电话、微信、APP等形式提供合理用药指导	按需提供
4	健康咨询	利用面访、诊间、电话、微信、APP等形式提供日常健康咨询服务	按需提供
5	健康教育	从疾病预防、长期用药、呼吸功能训练、保持心情愉快等方面进行健康教育，提高患者自我管理意识	按需提供
6	长期处方服务	为符合条件的慢阻肺患者开具长期处方	按需提供
7	转诊服务	对症状控制不好，出现药物不良反应或其他不能耐受治疗、随访期间急性加重等情况、需要进行合并症检查评估或有转诊需求的患者提供转诊服务	按需提供
二、基本医疗和辅助检查
1	诊断分级	使用mMRC、CAT问卷等形式对患者进行评估分级，划分为ABCD四组。A组和B组患者为一级管理，C组和D组患者为二级管理。不同管理级别患者随访周期不同。	按需提供
2	血常规	了解患者有无肺部感染、贫血等情况	1次/年
3	胸部DR或CT	判断患者有无肺部并发症或其他疾病	1次/年
4	心电图	了解患者心律、心率、心脏传导功能，有无心肌缺血、心律失常等情况	1次/年
5	经皮脉搏血氧饱和度检测	评估患者是否需要氧疗	1次/年
6	肺通气功能检查（含支气管舒张试验）	有能力的基层医疗卫生机构开展，评估患者气流受限的严重程度，不具备能力的基层医疗机构可将患者转至二级或三级医院完成	1次/年
7	心肺功能运动实验	了解患者运动状态下的心肺功能的情况	按需提供
8	雾化吸入	按照约定采取患者到基层医疗卫生机构接受，或医护人员上门提供雾化吸入服务，缓解症状，减轻急性加重的频率和严重程度，改善健康状况和运动耐量	根据健康状况和双方约定确定频次
三、康复指导
1	呼吸康复指导	进行呼吸保健操、缩唇呼吸、腹式呼吸等肺康复锻炼指导	按需提供
2	峰流速仪使用指导	使用峰流速仪进行肺功能监测	按需提供
3	家庭氧疗指导	进行长期家庭氧疗指导	按需提供
4	无创家用呼吸机使用指导	进行无创家用呼吸机使用指导	按需提供
四、其他服务
1	年度综合健康体检和健康评估	对诊断明确、病情平稳的患者进行一次综合体检和健康评估，对治疗方案进行必要的调整，体检项目包括身高、体重、血压、血常规、肺通气功能、心电图等项目	1次/年
2	中医药服务	根据居民健康状况、需求和基层服务能力，按照患者辨证分型合理选择中药（含中药饮片、中成药、中药制剂）和/或中医非药物疗法（含冬病夏治/冬病冬治穴位贴敷药、拔罐、穴位注射、穴位埋线、针灸、砭石疗法等）	按需提供
3	疫苗接种服务	提供流感、肺炎等疫苗接种服务。	1次/年
4	家庭氧疗设备租售	氧气袋、氧气瓶、家用制氧机等设备租售	按需提供

冠心病患者家庭医生签约服务个性化服务包

参考目录

序号	服务项目	服务内容	建议服务频次
一、基本签约服务
1	建立电子健康档案	按照国家基本公共卫生服务项目规范为患者建立电子健康档案	按需更新
2	随访服务	随访内容包括症状、体征（体质、证候）、功能障碍、生活方式、转诊检查情况、药物使用情况等	根据健康状况和双方约定确定频次
3	合理用药指导	通过面访、诊间、电话、微信、APP等形式提供合理用药指导	按需提供
4	健康咨询	利用面访、诊间、电话、微信、APP等形式提供日常健康咨询服务	按需提供
5	健康教育	从戒烟限酒、低脂低盐低糖饮食、适当体育锻炼、控制体重、保持心情愉快、遵医嘱规范服药等方面进行健康教育，提高患者自我管理意识	按需提供
6	长期处方服务	为符合条件的冠心病患者开具长期处方	按需提供
7	转诊服务	对需要转诊或有转诊需求的患者提供转诊服务	按需提供
二、基本医疗和辅助检查
1	体格检查	身高、体重、腰围、血压、心界、心率、心律、心脏杂音、颈部血管杂音、双下肢有无水肿等	随访时检查
2	6分钟步行试验评估心功能	进行6分钟步行试验，根据结果对患者心功能进行评估，分层管理康复指导	1次/年
3	心电图	了解患者心律、心率、心脏传导，主要评价ST段抬高或者下移情况	1次/半年
4	血常规	了解有无感染及血液系统疾病如白血病、贫血等情况	1次/年
5	血脂	检测总胆固醇、低密度胆固醇、甘油三酯等项目	1次/年
6	空腹血糖	测定血糖	1次/年
7	血生化	肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、电解质、血尿酸等	1次/年
8	尿常规	了解有无泌尿系统感染或肾脏损伤等情况	1次/年
9	心肺功能运动实验	了解患者运动状态下的心肺功能的情况	按需提供
10	超声心动图	了解有无无症状性斑块破裂等情况	按需提供
11	颈动脉超声	了解患者颈动脉内膜有无增厚，有无斑块形成或是狭窄情况	按需提供
12	心肌酶谱	了解患者心肌损伤程度	按需提供
13	其他病症治疗	根据居民健康状况、需求和基层服务能力，治疗高血压、糖尿病、血脂异常等疾病	按需提供
三、其他服务
1	年度综合健康体检和健康评估	对诊断明确、病情平稳的患者进行一次综合体检和健康评估，对治疗方案进行必要的调整，体检项目包括身高、体重、血压、血常规、心电图等项目	1次/年
2	中医药服务	根据居民健康状况、需求和基层服务能力，结合患者中医辨证结果，制定治疗方案	按需提供

脑卒中患者家庭医生签约服务个性化服务包

参考目录

序号	服务项目	服务内容	建议服务频次
一、基本签约服务
1	建立电子健康档案	按照国家基本公共卫生服务项目规范为患者建立电子健康档案	按需更新
2	随访服务	随访内容包括症状、体征（体质、证候）、功能障碍、生活方式、转诊检查情况、药物使用情况等	根据健康状况和双方约定确定频次
3	合理用药指导	通过面访、诊间、电话、微信、APP等形式提供合理用药指导	按需提供
4	健康咨询	利用面访、诊间、电话、微信、APP等形式提供日常健康咨询服务	按需提供
5	健康教育	从戒烟限酒、低脂低盐低糖饮食、适当体育锻炼、控制体重、保持心情愉快等方面进行健康教育，提高患者自我管理意识	按需提供
6	转诊转介服务	对需要转诊或有转诊需求的患者提供转诊服务，对有康复设备器械需求的患者提供转介服务	按需提供
二、基本医疗和辅助检查
1	体格检查	身高、体重、腰围、血压、心率、心律、心脏杂音等	随访时检查
2	血脂	检测总胆固醇、低密度胆固醇、甘油三酯等项目	1次/年
3	空腹血糖	测定血糖	1次/年
4	血常规	了解有无感染及血液系统疾病如白血病、贫血等情况	1次/年
5	血生化	肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖（糖化血红蛋白）、电解质、血尿酸等	1次/年
6	尿常规	了解有无泌尿系统感染或肾脏损伤等情况	1次/年
7	心电图	了解患者心律、心率、心脏传导功能，有无心肌缺血、心律失常等情况	1次/年
8	开展脑卒中风险评估	通过查体结果分析、改良弗明汉量表再次评估脑卒中风险	1次/年
9	心肺功能运动实验	了解患者运动状态下的心肺功能的情况	按需提供
10	颈动脉超声	了解患者颈动脉内膜有无增厚，有无斑块形成或狭窄情况	按需提供
11	头颅CT	根据患者临床表现按需检查	按需提供
12	其他病症治疗	根据居民健康状况、需求和基层服务能力，治疗高血压、糖尿病、血脂异常等疾病	按需提供
三、康复服务
1	康复（功能）评估	根据居民健康状况、需求和基层服务能力，对脑卒中后遗症肢体残疾患者进行康复（功能）评估，并出具评估报告	按需提供
2	无障碍环境适应	帮助脑卒中后遗症肢体残疾患者熟悉利用家庭和社区无障碍环境，指导安装或使用无障碍设施	按需提供
3	生活指导	指导脑卒中后遗症肢体残疾患者基本的肢体功能训练；完成进食、穿脱衣物、洗漱、如厕等日常生活活动，提高其日常生活活动和社会适应能力	按需提供
4	辅助器具使用指导	协助脑卒中后遗症肢体残疾患者适配、购买使用日常生活类、个人移动类、学习交流类、防压疮类辅助器具以及假肢与矫形器，定期检查所用辅助器具的完好性、安全性和可靠性	按需提供
5	专业康复服务	根据居民健康状况、需求和基层服务能力，按照《常用康复治疗技术操作规范（2012年版）》提供运动治疗、作业治疗、言语治疗	根据健康状况和双方约定确定频次
6	家属照护指导	向患者家属普及残疾预防与康复知识，指导家属进行家庭康复锻炼或活动	按需提供
四、其他服务
1	年度综合健康体检和健康评估	对诊断明确、病情平稳的患者进行一次综合体检和健康评估，对治疗方案进行必要的调整，体检项目包括身高、体重、血压、血常规、心电图等项目	1次/年
2	中医药服务	根据居民健康状况、需求和基层服务能力，有针对性地选择中医药及适宜技术：如中成药、汤剂、膏方、针灸、推拿、拔罐、刮痧、等药物或非药物疗法，适当配合西医物理治疗、康复训练等	按需提供
3	心理疏导	针对不同年龄段、不同致残情况提供心理支持和帮助	按需提供

附件

慢阻肺患者随访记录表（参考样表）

姓名：住址：街道（乡镇）居委会（村）

随访日期		年月日		年月日		年月日		年月日
随访方式		1门诊2家庭3电话□		1门诊2家庭3电话□		1门诊2家庭3电话□		1门诊2家庭3电话□
管理级别和组别1
症状	1无症状 2咳嗽 3咳痰 4胸闷 5口唇紫绀 6下肢水肿	□/□/□/□/□/□/□/□		□/□/□/□/□/□/□/□		□/□/□/□/□/□/□/□		□/□/□/□/□/□/□/□
		其他：		其他：		其他：		其他：
	7呼吸困难	□ 1.剧烈运动时感气短 2.快步走或上楼时感气短 3.平地正常行走感气短 4.日常活动感气短 5.静息状态下感气短		□ 1.剧烈运动时感气短 2.快步走或上楼时感气短 3.平地正常行走感气短 4.日常活动感气短 5.静息状态下感气短		□ 1.剧烈运动时感气短 2.快步走或上楼时感气短 3.平地正常行走感气短 4.日常活动感气短 5.静息状态下感气短		□ 1.剧烈运动时感气短 2.快步走或上楼时感气短 3.平地正常行走感气短 4.日常活动感气短 5.静息状态下感气短
肺功能	肺功能检查2	FEV1/FVC: ????% FEV1: ????% 检查日期：年月日 □无条件检查				FEV1/FVC: ????% FEV1: ????% 检查日期：年月日 □无条件检查
体征	身高(cm)
	体重(Kg)
	其他
生活方式指导	日吸烟量(支)
	日饮酒量(两)
	运动	次/周分钟/次		次/周分钟/次		次/周分钟/次		次/周分钟/次
	呼吸锻炼3	次/周分钟/次		次/周分钟/次		次/周分钟/次		次/周分钟/次
	心理调整	1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □
	遵医行为	1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □
服药依从性		1规律2间断3不服药□		1规律2间断3不服药□		1规律2间断3不服药□		1规律2间断3不服药□
药物不良反应		1无 2有 □		1无 2有 □		1无 2有 □		1无 2有 □
此次随访分类4		1控制满意2控制不满意		1控制满意2控制不满意		1控制满意2控制不满意		1控制满意2控制不满意
用药情况	药物名称1
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
	药物名称2
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
	药物名称3
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
	其他药物
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
过去一年是否因本病住院		□否 □是住院次数：次		□否 □是住院次数：次		□否 □是住院次数：次		□否 □是住院次数：次
转诊		机构及科别：原因：		机构及科别：原因：		机构及科别：原因：		机构及科别：原因：
下次随访日期
随访医生签名

填表说明：

1.管理级别根据患者评估分级情况填写一级A/B、二级C/D。

2.肺功能检查：A/B组患者每年1次，C/D组患者每半年1次，本项目提供检查或患者自行就医检查结果均可填写，建议保留检查结果原始凭证或复印件。基层医疗卫生机构没有条件开展检查勾选“无条件检查”选项。

3.呼吸锻炼包括呼吸保健操、缩唇呼吸、腹式呼吸等方法。

4.综合患者整体健康状况及CAT评分进行判断。患者综合情况较好、CAT评分≤上次评分，或评分≤20分则视为“满意”。

冠心病患者随访记录表（参考样表）

姓名：住址：街道（乡镇）居委会（村）

随访日期		年月日		年月日		年月日		年月日
随访方式		1门诊2家庭3电话□		1门诊2家庭3电话□		1门诊2家庭3电话□		1门诊2家庭3电话□
症状	1无症状 2心慌 3胸口闷痛 4心绞痛 5呼吸困难 6心悸胸闷 7憋喘 8不能平卧 9下肢水肿	□/□/□/□/□/□/□/□		□/□/□/□/□/□/□/□		□/□/□/□/□/□/□/□		□/□/□/□/□/□/□/□
		其他：		其他：		其他：		其他：





体征	血压(mmHg)
	体重(Kg)
	心率
	其他
生活方式指导	日吸烟量(支)
	日饮酒量(两)
	运动	次/周分钟/次		次/周分钟/次		次/周分钟/次		次/周分钟/次
	摄盐情况(克/天)
	心理调整	1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □
	遵医行为	1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □
服药依从性		1规律2间断3不服药□		1规律2间断3不服药□		1规律2间断3不服药□		1规律2间断3不服药□
药物不良反应		1无 2有 □		1无 2有 □		1无 2有 □		1无 2有 □
此次随访分类		1控制满意2控制不满意3不良反应4.并发症 □		1控制满意2控制不满意3不良反应4.并发症 □		1控制满意2控制不满意3不良反应4.并发症 □		1控制满意2控制不满意3不良反应4.并发症 □
用药情况	药物名称1
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
	药物名称2
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
	药物名称3
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
	其他药物
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
下次随访日期
随访医生签名

脑卒中患者随访记录表（参考样表）

姓名：住址：街道（乡镇）居委会（村）

随访日期		年月日		年月日		年月日		年月日
随访方式		1门诊2家庭3电话□		1门诊2家庭3电话□		1门诊2家庭3电话□		1门诊2家庭3电话□
症状	1无症状 2口眼歪斜 3语言障碍 4半身不遂 5智力障碍 6全身乏力 7肌肉萎缩	□/□/□/□/□/□/□/□		□/□/□/□/□/□/□/□		□/□/□/□/□/□/□/□		□/□/□/□/□/□/□/□
		其他：		其他：		其他：		其他：
体征	血压(mmHg)
	体重(Kg)
	体质指数
	心率
	其他
生活方式指导	日吸烟量(支)
	日饮酒量(两)
	运动	次/周分钟/次		次/周分钟/次		次/周分钟/次		次/周分钟/次
	饮食情况	规律饮食 /		规律饮食 /		规律饮食 /		规律饮食 /
		清淡饮食 /		清淡饮食 /		清淡饮食 /		清淡饮食 /
	健康教育
	心理调整	1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □
	遵医行为	1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □		1良好2一般3差 □
服药依从性		1规律 2间断 3不服药□		1规律 2间断 3不服药□		1规律 2间断 3不服药□		1规律 2间断 3不服药□
服药不良反应		1无2有		1无2有		1无2有		1无2有
此次随访分类		1控制满意2控制不满意3不良反应4.并发症 □		1控制满意2控制不满意3不良反应4.并发症 □		1控制满意2控制不满意3不良反应4.并发症 □		1控制满意2控制不满意3不良反应4.并发症 □
用药情况	药物名称1
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
	药物名称2
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
	药物名称3
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
	其他药物
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg
下次随访日期
随访医生签名

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