各市（州）医疗保障局，省医疗保障事务中心：
为深入推进我省DRG/DIP支付方式改革，规范按病种付费特例单议管理，保障疑难危重症患者救治，支持新药耗新技术合理应用，健全按病种付费配套经办机制，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》（医保办发〔2025〕2号）、《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障按病种付费管理暂行办法的通知》（医保发〔2025〕18号）要求，研究制定了《四川省按病种付费特例单议经办规程》，现印发给你们，请遵照执行。
四川省医疗保障局
2026年5月13日
四川省按病种付费特例单议经办规程
第一章 总 则
第一条 【目的】为深入推进我省按病种付费（DRG/DIP）工作，保障疑难危重症患者的治疗，支持新药耗新技术合理应用，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》（医保办发〔2025〕2号）和《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障按病种付费管理暂行办法的通知》（医保发〔2025〕18号）等文件要求，结合我省实际，制定本规程。
第二条 【定义】本规程所称的特例单议，是指在按病种付费中对因住院时间长、施治费用较高、合理使用新药耗新技术、危重症或多学科联合诊疗等原因，不适合按DRG/DIP标准支付的病例，经医疗保障定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）自主申报，并由医疗保障经办部门组织审核评审，符合条件的可根据实际调整支付方式或付费标准，按规定予以补偿的工作机制。
第三条 【原则】坚持公平公正、公开透明、权责清晰、规范有序的原则，加强医疗保障部门与定点医疗机构的沟通协商，持续提升特例单议工作效能，解除定点医疗机构收治疑难危重病人的后顾之忧，为参保人提供合理、必要、适宜的医疗服务。
第四条 【职责分工】特例单议的申报、组织、评审等工作实行属地管理。省内异地就医直接结算住院费用按DRG/DIP付费的特例单议由就医地负责，原则上采取与本地相同规则。
（一）各地医疗保障行政部门负责指导本地开展特例单议工作，组织推荐特例单议评审专家（以下简称专家），完善并维护特例单议评审专家库（以下简称专家库）。
（二）各地医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）依托省局下发的特例单议功能模块，负责按月或按季度组织特例单议审核工作。
（三）各定点医疗机构负责按规定申报特例单议病例，并如实完整提供相关材料。
第二章 申报要求及流程
第五条 【申报条件】符合以下条件之一的病例，定点医疗机构可申请特例单议。
（一）住院时间长。包括但不限于单次住院时间超过上年度同级别定点医疗机构该病组（种）平均住院天数一定倍数的病例。
（二）施治费用较高。进入稳定病组（种）的高倍率病例。包括但不限于单次住院费用超过该病组（种）支付标准一定倍数的病例。
（三）合理使用新药耗新技术。因使用近三年定点医疗机构尚未开展或极少应用于临床的新药耗新技术，导致医疗费用较高，且病例费用超过该病组（种）支付标准一定倍数的病例。
（四）疑难危重。
1.多器官损伤或行两个及以上部位手术的多部位手术病例。
2.同一住院周期内，手术时间不在同一天，进行了两次及以上手术的病例。
3.医保结算清单上重症监护合计时长超过该病例住院床位使用总天数60%（含）的病例。
4.医保结算清单上重症监护时长>0且离院方式为“死亡”的病例。
5.医保结算清单上呼吸机使用时长占病例住院总天数比例60%以上（含）或累计使用超过96小时的病例。
6.医保结算清单上呼吸机使用时长>0且离院方式为“死亡”的病例。
7.住院诊疗期间实施过重大抢救措施的病例。
（五）转科或多学科联合诊疗。同一住院周期内，因治疗不同疾病转科或有明确多学科会诊治疗的病例。
（六）罕见病、特殊传染病等病例。
（七）使用商业健康保险创新药品目录内创新药的病例。
（八）经研究确定的其他情形。
第六条 【申报时限】定点医疗机构本着自愿原则，在医保经办机构规定的时间内通过医保信息平台提交申请。定点医疗机构应及时、全面申报，逾期未申请的，医保经办机构原则上不再受理。
第七条 【申报资料】定点医疗机构应通过医保信息平台提交相应的评审佐证资料，包括但不限于住院病历、病案首页、病情记录、医嘱、检查、化验报告单、手术记录、特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等，必要时需配合提供补充资料。未提供相关资料的，视为不通过。
第八条 【申报比例】原则上各地DRG/DIP付费特例单议申报病例总和不超过结算总病例的5%/5‰，可根据医疗机构等级设置不同比例，具体比例由各地自行确定，其中使用新药耗新技术、使用商业健康保险创新药品目录内药品的病例不占用医疗机构特例单议申报比例。
各地医保经办机构结合医保基金支撑能力、申报病例病种分布、医疗技术服务利用等情况适当调整，细分不同原因产生的特例单议病例占比，可对国家级（省级）医学中心、区域医疗中心等申报病例占比给予适当倾斜，充分保证临床诊疗和医疗技术发展。
第三章 专家库组建及管理
第九条 【组建专家库】各地医保部门组织特例单议评审专家入库，综合考虑专业背景，确保专家覆盖临床各专业领域。专家由所在定点医疗机构推荐或由医保部门定向邀请，经医保部门审核后纳入专家库。入库专家应满足且不限于以下基本条件：
（一）具有良好的职业道德，遵纪守法、客观公正，无严重违法违规行为。
（二）身体健康，能够胜任本专业领域的专家服务工作，年龄一般不超过65周岁并在职工作，特殊情况下可适当放宽。
（三）具有副高级及以上专业技术职称或中级职称满3年以上，工作经验丰富，在本区域本专业领域内有一定影响力。
（四）熟悉医保支付、医疗服务价格、基金监管等相关政策，熟练掌握按病种付费理论，具备独立开展特例单议评审工作的能力。
（五）公平、公正开展特例单议评审工作，自觉接受医保部门管理以及医疗界同行、纪检监察机关以及社会各界的监督。
第十条 【专家库管理】专家采用实名制管理，入库专家按照不同专业予以标识。医保部门应建立专家考核机制，定期对专家参与特例单议评审工作情况予以考核，根据考核结果对专家实行动态管理，并向所在医疗机构公布。
第四章 评审及结果应用
第十一条 【申报方式】在医疗保障行政部门的监督指导下，医保经办机构统筹组织特例单议评审工作。定点医疗机构自主通过“两定医疗保障信息平台－公示反馈系统”模块逐例申报特例单议病例，采取“医保初审+专家评审”的评审方式，初审按月或按季度开展，专家评审至少每季度组织开展1次，也可根据工作需要即时组织评审。后期按照国家医保局相关要求，建立线上申报、线上专家随机“盲审”的特例单议模块。医保经办机构应在申报截止日后30个工作日内完成评审，病例申报数量较多的，可根据实际与提出申报的定点医疗机构协商，适当延长评审时限。
第十二条 【初审】具体程序如下：
（一）定点医疗机构须对申报病例用药和检验检查的合理性、收费的合规性和结算清单的准确性等进行院内核查，审核通过后按要求提交申请。
（二）医保经办机构进行初审，符合申报条件的直接通过。不符合申报条件或存疑的病例进入专家评审，并通知定点医疗机构提供电子资料，逾期未提交视为放弃。
第十三条 【专家评审】专家评审具体程序如下：
（一）医保经办机构组织收集评审病例资料，根据病例数量、涉及问题及临床专科类别等情况分组。
（二）医保经办机构根据分组情况，从专家库中随机抽取评审专家。专家评审实行回避原则，即专家不得参与本医疗机构病例的评审，不得与被评审单位有利害关系。
（三）实行分组专家合议制，每组参与评审的专家数量为单数，原则上不得少于3人。通过专家单独评审，组内共同商议，确定评审结果。
（四）评审专家应重点审核评议病例是否满足第五条规定的申报条件，提交资料是否覆盖第七条规定的内容，是否存在第十五条规定的不予通过的情形，填写评审意见。
（五）每组评审结果汇总后，由该组评审专家全体成员签字确认。
（六）评审资料由医保经办机构按有关管理规定进行归档管理。
第十四条 【评审结果】医保经办机构根据专家评审意见，作出特例单议评审通过或不予通过的结果，并及时告知提出申报的定点医疗机构，对评审不通过的病例原则上不再递补。特例单议结果纳入当年DRG/DIP付费清算。
第十五条 【不通过情形】具有以下情形之一的病例评审不通过：
（一）评审周期内，病例按本地DRG/DIP结算费用（含医保支付费用和个人负担费用）超过实际发生费用的；
（二）被认定为不符合诊疗规范，存在过度诊疗的；
（三）因不合理使用药品、耗材或医疗服务项目导致医疗费用过高的；
（四）因编码错误导致入组错误，或未在规定时间内完成结算数据上传的；
（五）因提交资料不全导致无法做出评审结论，或者提供虚假材料的；
（六）属于分解住院、诊断升级、高套点数、转移住院费用、医疗服务不足、虚假医疗等违法违规行为的；
（七）经研究确定的其他情形。
第十六条 【争议处理】定点医疗机构对评审结果有异议的，可在医保经办机构公布评审结果后5个工作日内，向医保经办机构提出争议处理。医保经办机构每季度组织一次专家会议，对争议处理进行专题讨论研究，经集体讨论形成的决定意见为最终结果。逾期未提出争议裁决的，视为同意评审结果。
第十七条 【结果运用】对评审通过的病例，按照DRG/DIP结算办法中相关规定调整该病例支付标准或按项目付费。对评审不通过的病例，仍按原对应标准付费。
第五章 监督管理
第十八条 【监督职责】医保行政部门对特例单议申报条件、时限要求、数量比例、评审标准、评审结果等进行监督。
第十九条 【核查职责】医保经办机构按照随机抽审的原则，对初审通过的病例进行抽取并纳入专家评审。
第二十条 【定期通报】特例单议评审形式、标准和结果由医保经办机构按程序每季度向定点医疗机构通报或向社会公开，接受定点医疗机构和社会监督。公开的内容包括各定点医疗机构申报特例单议数量、审核通过数量、占DRG/DIP出院病例比例等情况。
第二十一条 【数据保密】特例单议工作严格遵守保密原则，对不得公开发布的数据，不得以任何名义任何形式对外公开。医保经办机构应及时销毁医疗机构提供的病历资料。
第六章 附 则
第二十二条 【考核激励】定点医疗机构要为本单位特例单议专家参加特例单议评审提供条件，专家主动承担评审工作且评审工作量较大的、发挥作用较好的，可对定点医疗机构绩效考核加分。
第二十三条 【信息化建设】医保经办机构应通过信息化手段提高评审效率，提升规范化管理水平，推动实现特例单议全流程线上操作。探索智能评审和专家评审相结合、定点医疗机构交叉评审。
第二十四条 【参考】本经办规程自发文之日起施行，国家出台相关政策文件的，以国家文件为准。各地医保部门应根据当地实际情况制定经办细则，进一步细化特例单议申报时限、评审流程以及评审时限等内容。各市（州）医疗保障局，省医疗保障事务中心：
为深入推进我省DRG/DIP支付方式改革，规范按病种付费特例单议管理，保障疑难危重症患者救治，支持新药耗新技术合理应用，健全按病种付费配套经办机制，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》（医保办发〔2025〕2号）、《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障按病种付费管理暂行办法的通知》（医保发〔2025〕18号）要求，研究制定了《四川省按病种付费特例单议经办规程》，现印发给你们，请遵照执行。
四川省医疗保障局
2026年5月13日
四川省按病种付费特例单议经办规程
第一章 总 则
第一条 【目的】为深入推进我省按病种付费（DRG/DIP）工作，保障疑难危重症患者的治疗，支持新药耗新技术合理应用，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》（医保办发〔2025〕2号）和《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障按病种付费管理暂行办法的通知》（医保发〔2025〕18号）等文件要求，结合我省实际，制定本规程。
第二条 【定义】本规程所称的特例单议，是指在按病种付费中对因住院时间长、施治费用较高、合理使用新药耗新技术、危重症或多学科联合诊疗等原因，不适合按DRG/DIP标准支付的病例，经医疗保障定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）自主申报，并由医疗保障经办部门组织审核评审，符合条件的可根据实际调整支付方式或付费标准，按规定予以补偿的工作机制。
第三条 【原则】坚持公平公正、公开透明、权责清晰、规范有序的原则，加强医疗保障部门与定点医疗机构的沟通协商，持续提升特例单议工作效能，解除定点医疗机构收治疑难危重病人的后顾之忧，为参保人提供合理、必要、适宜的医疗服务。
第四条 【职责分工】特例单议的申报、组织、评审等工作实行属地管理。省内异地就医直接结算住院费用按DRG/DIP付费的特例单议由就医地负责，原则上采取与本地相同规则。
（一）各地医疗保障行政部门负责指导本地开展特例单议工作，组织推荐特例单议评审专家（以下简称专家），完善并维护特例单议评审专家库（以下简称专家库）。
（二）各地医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）依托省局下发的特例单议功能模块，负责按月或按季度组织特例单议审核工作。
（三）各定点医疗机构负责按规定申报特例单议病例，并如实完整提供相关材料。
第二章 申报要求及流程
第五条 【申报条件】符合以下条件之一的病例，定点医疗机构可申请特例单议。
（一）住院时间长。包括但不限于单次住院时间超过上年度同级别定点医疗机构该病组（种）平均住院天数一定倍数的病例。
（二）施治费用较高。进入稳定病组（种）的高倍率病例。包括但不限于单次住院费用超过该病组（种）支付标准一定倍数的病例。
（三）合理使用新药耗新技术。因使用近三年定点医疗机构尚未开展或极少应用于临床的新药耗新技术，导致医疗费用较高，且病例费用超过该病组（种）支付标准一定倍数的病例。
（四）疑难危重。
1.多器官损伤或行两个及以上部位手术的多部位手术病例。
2.同一住院周期内，手术时间不在同一天，进行了两次及以上手术的病例。
3.医保结算清单上重症监护合计时长超过该病例住院床位使用总天数60%（含）的病例。
4.医保结算清单上重症监护时长>0且离院方式为“死亡”的病例。
5.医保结算清单上呼吸机使用时长占病例住院总天数比例60%以上（含）或累计使用超过96小时的病例。
6.医保结算清单上呼吸机使用时长>0且离院方式为“死亡”的病例。
7.住院诊疗期间实施过重大抢救措施的病例。
（五）转科或多学科联合诊疗。同一住院周期内，因治疗不同疾病转科或有明确多学科会诊治疗的病例。
（六）罕见病、特殊传染病等病例。
（七）使用商业健康保险创新药品目录内创新药的病例。
（八）经研究确定的其他情形。
第六条 【申报时限】定点医疗机构本着自愿原则，在医保经办机构规定的时间内通过医保信息平台提交申请。定点医疗机构应及时、全面申报，逾期未申请的，医保经办机构原则上不再受理。
第七条 【申报资料】定点医疗机构应通过医保信息平台提交相应的评审佐证资料，包括但不限于住院病历、病案首页、病情记录、医嘱、检查、化验报告单、手术记录、特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等，必要时需配合提供补充资料。未提供相关资料的，视为不通过。
第八条 【申报比例】原则上各地DRG/DIP付费特例单议申报病例总和不超过结算总病例的5%/5‰，可根据医疗机构等级设置不同比例，具体比例由各地自行确定，其中使用新药耗新技术、使用商业健康保险创新药品目录内药品的病例不占用医疗机构特例单议申报比例。
各地医保经办机构结合医保基金支撑能力、申报病例病种分布、医疗技术服务利用等情况适当调整，细分不同原因产生的特例单议病例占比，可对国家级（省级）医学中心、区域医疗中心等申报病例占比给予适当倾斜，充分保证临床诊疗和医疗技术发展。
第三章 专家库组建及管理
第九条 【组建专家库】各地医保部门组织特例单议评审专家入库，综合考虑专业背景，确保专家覆盖临床各专业领域。专家由所在定点医疗机构推荐或由医保部门定向邀请，经医保部门审核后纳入专家库。入库专家应满足且不限于以下基本条件：
（一）具有良好的职业道德，遵纪守法、客观公正，无严重违法违规行为。
（二）身体健康，能够胜任本专业领域的专家服务工作，年龄一般不超过65周岁并在职工作，特殊情况下可适当放宽。
（三）具有副高级及以上专业技术职称或中级职称满3年以上，工作经验丰富，在本区域本专业领域内有一定影响力。
（四）熟悉医保支付、医疗服务价格、基金监管等相关政策，熟练掌握按病种付费理论，具备独立开展特例单议评审工作的能力。
（五）公平、公正开展特例单议评审工作，自觉接受医保部门管理以及医疗界同行、纪检监察机关以及社会各界的监督。
第十条 【专家库管理】专家采用实名制管理，入库专家按照不同专业予以标识。医保部门应建立专家考核机制，定期对专家参与特例单议评审工作情况予以考核，根据考核结果对专家实行动态管理，并向所在医疗机构公布。
第四章 评审及结果应用
第十一条 【申报方式】在医疗保障行政部门的监督指导下，医保经办机构统筹组织特例单议评审工作。定点医疗机构自主通过“两定医疗保障信息平台－公示反馈系统”模块逐例申报特例单议病例，采取“医保初审+专家评审”的评审方式，初审按月或按季度开展，专家评审至少每季度组织开展1次，也可根据工作需要即时组织评审。后期按照国家医保局相关要求，建立线上申报、线上专家随机“盲审”的特例单议模块。医保经办机构应在申报截止日后30个工作日内完成评审，病例申报数量较多的，可根据实际与提出申报的定点医疗机构协商，适当延长评审时限。
第十二条 【初审】具体程序如下：
（一）定点医疗机构须对申报病例用药和检验检查的合理性、收费的合规性和结算清单的准确性等进行院内核查，审核通过后按要求提交申请。
（二）医保经办机构进行初审，符合申报条件的直接通过。不符合申报条件或存疑的病例进入专家评审，并通知定点医疗机构提供电子资料，逾期未提交视为放弃。
第十三条 【专家评审】专家评审具体程序如下：
（一）医保经办机构组织收集评审病例资料，根据病例数量、涉及问题及临床专科类别等情况分组。
（二）医保经办机构根据分组情况，从专家库中随机抽取评审专家。专家评审实行回避原则，即专家不得参与本医疗机构病例的评审，不得与被评审单位有利害关系。
（三）实行分组专家合议制，每组参与评审的专家数量为单数，原则上不得少于3人。通过专家单独评审，组内共同商议，确定评审结果。
（四）评审专家应重点审核评议病例是否满足第五条规定的申报条件，提交资料是否覆盖第七条规定的内容，是否存在第十五条规定的不予通过的情形，填写评审意见。
（五）每组评审结果汇总后，由该组评审专家全体成员签字确认。
（六）评审资料由医保经办机构按有关管理规定进行归档管理。
第十四条 【评审结果】医保经办机构根据专家评审意见，作出特例单议评审通过或不予通过的结果，并及时告知提出申报的定点医疗机构，对评审不通过的病例原则上不再递补。特例单议结果纳入当年DRG/DIP付费清算。
第十五条 【不通过情形】具有以下情形之一的病例评审不通过：
（一）评审周期内，病例按本地DRG/DIP结算费用（含医保支付费用和个人负担费用）超过实际发生费用的；
（二）被认定为不符合诊疗规范，存在过度诊疗的；
（三）因不合理使用药品、耗材或医疗服务项目导致医疗费用过高的；
（四）因编码错误导致入组错误，或未在规定时间内完成结算数据上传的；
（五）因提交资料不全导致无法做出评审结论，或者提供虚假材料的；
（六）属于分解住院、诊断升级、高套点数、转移住院费用、医疗服务不足、虚假医疗等违法违规行为的；
（七）经研究确定的其他情形。
第十六条 【争议处理】定点医疗机构对评审结果有异议的，可在医保经办机构公布评审结果后5个工作日内，向医保经办机构提出争议处理。医保经办机构每季度组织一次专家会议，对争议处理进行专题讨论研究，经集体讨论形成的决定意见为最终结果。逾期未提出争议裁决的，视为同意评审结果。
第十七条 【结果运用】对评审通过的病例，按照DRG/DIP结算办法中相关规定调整该病例支付标准或按项目付费。对评审不通过的病例，仍按原对应标准付费。
第五章 监督管理
第十八条 【监督职责】医保行政部门对特例单议申报条件、时限要求、数量比例、评审标准、评审结果等进行监督。
第十九条 【核查职责】医保经办机构按照随机抽审的原则，对初审通过的病例进行抽取并纳入专家评审。
第二十条 【定期通报】特例单议评审形式、标准和结果由医保经办机构按程序每季度向定点医疗机构通报或向社会公开，接受定点医疗机构和社会监督。公开的内容包括各定点医疗机构申报特例单议数量、审核通过数量、占DRG/DIP出院病例比例等情况。
第二十一条 【数据保密】特例单议工作严格遵守保密原则，对不得公开发布的数据，不得以任何名义任何形式对外公开。医保经办机构应及时销毁医疗机构提供的病历资料。
第六章 附 则
第二十二条 【考核激励】定点医疗机构要为本单位特例单议专家参加特例单议评审提供条件，专家主动承担评审工作且评审工作量较大的、发挥作用较好的，可对定点医疗机构绩效考核加分。
第二十三条 【信息化建设】医保经办机构应通过信息化手段提高评审效率，提升规范化管理水平，推动实现特例单议全流程线上操作。探索智能评审和专家评审相结合、定点医疗机构交叉评审。
第二十四条 【参考】本经办规程自发文之日起施行，国家出台相关政策文件的，以国家文件为准。各地医保部门应根据当地实际情况制定经办细则，进一步细化特例单议申报时限、评审流程以及评审时限等内容。