昆明市、曲靖市、玉溪市、楚雄州、大理州、丽江市、临沧市医保局、卫生健康委：

    按照《国家中医药管理局综合司 国家医疗保障局办公室关于印发适宜按病种付费的中医优势病种推荐目录的通知》要求，在前期中医优势病种付费试点工作基础上，为进一步发挥中医药特色优势，更好地保障群众对中医药的基本医疗需求，决定在部分统筹地区开展中医优势病种按病种付费工作。现将有关事项通知如下：

    一、工作内容

    （一）中医优势病种。按照“优势明显、诊断明确、疗效确切、安全可控”的原则，遴选确定“桡骨骨折”等20个中医优势病种作为云南省中医优势病种（详见附件）。符合条件的中医优势病种病例，需同时满足病种的主病属于该病种范围的“中医疾病名代码”、主要诊断属于该病种范围的“西医诊断名称”及“西医诊断编码”范围。

    （二）医保支付标准。在DRG付费中，20个中医优势病种可在原费率基础上提高10个百分点。定点医疗机构开展的中医优势病种病例，符合中药饮片（配方颗粒）、中成药、医疗机构中药制剂和中医医疗服务项目等费用（不含全自费）占住院医疗总费用比例达40%及以上入组条件的，可在原费率基础上再增加10个百分点，叠加后最高不超过原费率20个百分点。

    （三）开展范围。省本级、昆明市、曲靖市、玉溪市、楚雄州、大理州、丽江市、临沧市8个统筹地区二级及以上定点医疗机构。

    二、工作要求

    （一）各统筹地区要加强组织领导，强化部门联动，细化措施抓好贯彻落实，做好结算相关工作，共同推进中医优势病种付费工作。

    （二）各统筹地区卫生健康部门要切实规范医疗机构诊疗行为，督促医疗机构严格按照中医优势病种诊疗方案和临床路径开展规范诊疗；医保部门要加强中医优势病种付费病案审核，开展中医优势病种执行情况日常监督管理，对查实存在虚假住院、虚假治疗、串换中医类项目等违规行为的，依法依规进行处理，切实维护医保基金安全。

    （三）各统筹地区要加强落地监测，重要情况及时报告。省医保局、省卫生健康委将对开展情况进行评估，必要时进行调整优化。

    （四）本通知自2026年1月1日起正式实施，《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于开展中医优势病种付费试点工作的通知》（云医保〔2024〕76号）同时废止。

云南省医疗保障局

云南省卫生健康委员会

2025年12月31日