2022年，在局党组的坚强领导和相关处室、单位的大力支持下，基金监管处克服人员不足和疫情影响，全面完成年度既定任务，现将有关情况报告如下。
一、重点工作完成情况
一是强化基金监管。扎实推进“自查自纠全覆盖、日常稽核全覆盖、抽查复查全覆盖”三个“全覆盖”。截至11月底，全省现场检查定点医药机构30419家，处理违法违规机构9607家、个人1184人，追回医保基金4.42亿元，扣除违约金0.51亿元，行政罚款2820.44万元，移送司法机关处理定点医药机构5家、个人42人，移送纪委监察机关处理定点医药机构7家、个人13人。坚持刀刃向内，首次组织开展医保经办机构专项检查，调省、市、县三级医保监管和经办精干力量，积极引入第三方审计师事务所，对省市县三级医保经办机构和商保经办机构开展现场检查，进一步促进全省各级医保经办机构不断规范经办服务流程，持续提升管理服务水平。
二是创新监管方式。结合全国统一的医保信息系统落地应用，先行在六安、淮北等市开展智能监控系统试点，进一步丰富安徽省智能监控知识库和规则库。截至12月31日，全省17个统筹地区已有15个正式接入智能监控系统，开展事前提醒、事中预警服务。制定出台我省医保信用监管实施细则，加快推进信用监管在医保基金监管领域的应用。
三是开展宣传培训。结合国家医保局医保监管集中宣传月活动，组织开展医保政策宣传解读、典型案例公开曝光等工作，积极营造全社会关注支持医保基金监管的良好氛围。宣传月期间，我省各类线上活动关注量达2081.44万人次，线下宣传开展场次2334次，印制发放《条例》38.32万份；组织两定机构及从业人员签订维护基金安全承诺书14.26万份；组织开展医保系统和两定机构各类政策法规培训661场。
四是加强监管能力建设。按照省委编委印发《关于完善体制机制 系统加强医保基金监管工作的意见》要求，加快推进全省各地医保基金监管体系建设。截至目前，省及16个市全部建立基金监管专职机构，基金监管体系逐步完善，基金监管力量得到强化。联合省委组织部、省委党校举办为期5天的“维护医保基金安全保障人民群众生命健康权益”专题培训班，进一步提压实基金监管责任，提升基金监管能力。
五是探索异地协同监管。将异地就医纳入本地监管重点工作同部署同推进，对全省各级定点医疗机构异地就医医保基金使用情况进行全面检查。支持淮北、宿州、宣城等市与长三角兄弟市开展医保基金监管协作，配合三省一市医保基金监管轮值省市组织开展长三角地区省市异地协同检查。
六是规范检查处理标准。成立医保基金违法违规案件审理委员，印发《医保基金违法违规案件审理委员会议事规则》，对省医保局直查案件进行集体研究，全面审查，有力保障了医疗保障违法违规案件行政处罚和协议处理依法、公正、公平。印发《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》，规范基金监管行政处罚裁量，促进依法行政。印发《安徽省医疗保障基金使用违法违规问题检查指引（试行）》，列明了162种医保违法违规行为具体表现，供各级医保部门开展日常检查、交叉互查、飞行检查参考使用，同时供定点医药机构加强医保管理、开展自查自纠参考使用，初步统一了全省医保基金监管检查内容、方法和标准，有效提升了基金监管规范化水平。
七是强化检查结果应用。根据各级医保部门检查发现问题，深入医疗机构和医院协会开展针对性培训，按年度编印《安徽省医疗保障基金使用监管违法违规问题检查指引（试行）》，供各级医保部门监督检查和定点医药机构自查自纠参考，督促定点医药机构规范医疗服务行为，促进医疗机构高质量发展。同时，针对检查发现医保政策方面的问题，提请相关处室进一步完善政策，修订医疗服务项目目录。
二、2023年打算
坚持以学习贯彻党的二十大精神为统领，认真落实习近平总书记关于医保基金监管重要批示指示精神，进一步强化基金监管力量，加大基金监管力度，创新基金监管方式，切实维护好医保基金安全，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
一是强化医保监督检查。通过飞行检查、举报核查、智能审核、经办稽核等多种方式，对全省定所有点医药机构上一年度医保基金使用情况至少开展一次全覆盖检查，持续巩固基金监管高压态势。省医保局负责省属医疗机构检查，各市、县医保局负责本统筹区内定点医药机构检查。组织开展市际交叉互查、鼓励各市开展县际交叉互查，进一步压紧压实各级医保部门特别是基层医保部门基金监管责任。继续聚焦重点领域、重点对象，组织开展打击欺诈骗保专项整治，巩固肿瘤基因检测、血液透析、医保个人账户、死亡人员骗保等专项整治成果，组织开展检查检验、精神疾病、康复理疗等重点领域专项整治。用好2022年医保经办机构专项检查成果，督促各级医保经办机构全面整改存在问题，切实提高医保经办机构服务管理水平。
二是推进监管方式创新。依托全国医保信息平台积极推进智能监管子系统建设，充实完善省级智能监控“规则库”和“知识库”，确保2023年底前实现17个统筹地区落地应用，充分发挥智能监控和审核作用，加强对医保基金使用行为的实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升监管精准化、智能化水平。推进DRG、DIP等支付方式改革下的智能监控，加强对重点病组的日常监管。制定印发医疗保障信用监管实施细则，加快建立基金监管信用体系，推动实施分级分类监管，针对定点医药机构和医师等主体，不断完善医保监管信用评价指标体系。建立健全守信激励和失信惩戒机制，进一步发挥信用在提升监管效能方面的基础性作用。
三是强化基金监管合力。持续深化与公安、卫生健康、财政、药监等部门的协调联动，加强数据信息共享和比对分析，强化案情通报，探索联合执法，完善一案多查、一案多处工作机制。涉嫌欺诈骗保违法违纪的案件，要及时移送司法、纪检等部门，协助深挖涉及医保基金使用的腐败问题，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强基金监管法律法规和政策措施的宣传教育。持续规范举报线索办理流程，畅通举报渠道，落实举报奖励措施，激发全民参与医保基金监管的积极性。加强典型案例曝光，强化警示震慑。
四是加强异地就医监管。针对省内异地就医监管，明确就医地医保部门监管责任，将异地就医费用一并核查、统一处理，省医保中心按月统计省内异地就医直接结算疑似违规数据，供各统筹地区医保部门审核参考。针对省外异地就医监管，依托长三角区域一体化发展平台，加强与长三角地区医保部门合作，探索开展联审互查。
五是提升基金监管规范化水平。落实《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，加强医保行政执法能力培训，规范行政执法裁量权，全面推进严格规范公正文明执法。制定医保基金使用违法违规清单（2023版），统一监督检查内容和处理标准。建立监督检查问题反馈和争议调解机制，收集两定医疗机构意见建议并及时完善相关政策。加强医保基金监管领域廉洁文化建设，严明纪律规矩和职业操守，不断提升医保基金监管系统拒腐防变能力，全力营造风清气正的监管环境。