各县（市、区）医疗保障局、市医疗保险服务中心： 

  根据国家医保局和省医保局关于加强医疗保障系统行风建设的工作要求，围绕我市医疗保障系统创建“雷锋式”医保服务、打造“医保办事最便捷城市”和医保基金综合监管省级试点市的工作目标，为持续深化医疗保障“最多跑一次”改革，切实推进医疗保障经办服务均等化、普惠化、便捷化，将医保基金综合监管体系向纵深推进，经研究，决定在全市范围内加快建设“市-县-乡-村”“四位一体”医疗保障服务（监管）体系（以下简称：“四位一体”医保体系），现提出如下意见： 

  一、总体要求 

  坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照国家和省、市关于深化“放管服”改革和优化营商环境的部署，坚决把医疗保障领域“最多跑一次”改革工作推向纵深。自觉践行“以人民为中心”的发展理念，全面提升“雷锋式”医保服务和医保基金综合监管内涵，全面拓展医保服务“最多跑一次”的外延，推进审批权限下放、推进服务网络延伸、推进信息系统优化、推进经办资源共享，推进医保监管再深入，实现基层医保经办监管“服务无盲点、网络全覆盖、办理全天候，监管无死角”，全面构建“横向到边、纵向到底”的“四位一体”医保体系。 

  二、主要目标 

  强化基层服务能力建设，以市、县两级医保经办服务权限下放为基础，提升街道（乡镇）便民服务中心医保经办服务能力和监管水平，实现所有医保便民事项均可在便民服务中心窗口办理。 

  强化基层服务资源共享，加快经办信息系统下沉，充分发挥各类服务网点布局优势，积极探索医保便民事项在银行网点、保险分支机构、定点医药机构等服务场所的受理和办理，监管事项进一步向基层延伸。 

  强化基层服务监管队伍建设，加快基层医保员队伍建设，提升乡镇（街道）医保员业务素质和服务能力，在所有村（社区）配备兼职医保代办员，实现“医保办事不出镇、代办咨询不出村”。 

  强化医保经办标准化建设，实现所有经办事项统一流程、统一时限、统一渠道办理，医保便民事项实现全域通办。到2020年底，全市所有乡镇实现医保网络、医保服务、医保监管“镇镇通”，全市行政村实现医保咨询代办“村村通”。 

  三、重点工作 

  （一）构建“横向到边、纵向到底”服务网格体系，推进经办服务下沉 

  市级医保经办机构负责制订全市统一的业务经办流程和操作指南、工作人员行为规范、考核评价制度，对全市医保经办工作和市本级定点医药机构的医保服务做好业务指导，推进全市统一的医保信息化建设，推进全市统一的医保经办标准化建设；县级医保经办机构在市医保经办机构指导下具体负责当地医保经办工作的组织和实施，加快服务网络和办理权限向定点医药机构和基层网点延伸，对定点医药机构、乡镇街道医保员和乡村医保代办员作好政策培训和操作指导；乡镇街道服务网点逐步实现医保便民服务事项全范围办理。开展“雷锋式”医保服务进定点医药机构试点工作，推进医保服务窗口前移和医保办事权限下放，探索在纳入试点范围的定点医药机构实现便民服务事项全范围办理。拓展医保服务资源，在合作银行、保险机构的基层网点同步实行医保业务专窗受理和办理。 

  （二）依托“互联网+政务服务”，进一步夯实基层服务基础 

  市医保信息部门根据“四位一体”医保体系建设工作的需要，进一步推进医保信息化建设，着重加快医保经办业务功能集成模块的开发工作，建立全市通用的一窗受理平台，为各类服务网点工作人员提供流程规范、操作简便、标准统一的业务系统功能，不断提升系统运行的稳定性。强化重大特殊事件中的应急信息化建设能力，推进“互联网诊疗+互联网结算”的标准化和规范化建设，为基层群众和偏远山区群众提供多元化的便捷医保服务选择。县（市、区）医保部门要结合当地实际，加强业务专网和基础硬件建设工作，加快网点自助机配置，坚持稳定性和安全性并重，同步做好业务延伸办理、业务专网下沉、硬件配置提升。 

  （三）积极拓展经办服务渠道，为基层群众提供多元化办事途径 

  进一步改善“网上办”、“掌上办”的办事体验，做好业务宣传引导，提高线上办事比例。进一步优化自助机服务功能，增加自助机办理事项，在定点医药机构、合作银行和保险机构基层网点等服务场所增设自助机摆放点位，做好自助服务的事前操作指导、事中业务引导、事后分析评价，健全自助服务的故障排查机制。进一步发挥合作商业银行、保险机构、定点医药机构的网点资源优势和服务网络优势，在相关机构设置标准化医保服务窗口。进一步拓展异地服务资源，充分利用异地商业（商会）团体和企业分支机构网点，设置医保服务联络员，为异地定居、异地就业集中区域的参保人员提供就近咨询、就近受理服务，不断拓宽医保经办服务覆盖面。 

  （四）建立常态培训机制，持续提升基层经办服务能力 

  完善“四位一体”医保体系的人力保障机制和能力提升机制，促进基层网点“有人办事、有事能办”。在常态业务培训的基础上，探索开展线上视频业务培训，从政策、业务、操作等层面实行工作人员“凡进必培训”，实行经办业务“开展必培训”，通过“岗前必学、岗前必考”，加快业务人员的能力提升。建立健全定期培训和岗位轮训工作制，不断提升岗位技能。全面开展“好差评”工作，实现业务办理与“好差评”系统无缝对接，通过服务群体的评价来改进和提升基层服务质量。 

  （五）开展第三方评价工作，全面优化和提升医保经办服务体系 

  紧密围绕创建“雷锋式”医保服务品牌和深化“最多跑一次”改革的工作要求，坚持问题导向，委托第三方机构对全市经办服务质量和服务能力等方面进行全方位评估，积极推进第三方评价工作向定点医药机构延伸。着重对经办机构和医药机构工作人员服务态度、群众办事体验感、业务办理便捷度、“雷锋式”医保服务知晓度、“最多跑一次”改革成效等方面查找不足和短板。探索开展量化评价工作，实行定期量化评分，评分结果实行公开晾晒，纳入对各地医疗保障局的考核体系，运用于对定点医药机构的绩效评价，逐步推进全市“四位一体”医保体系优化和提升。 

  （六）服务与监管相结合，规范经办服务和维护基金安全 

  坚持服务与监管相结合，在提升医保办事便捷度的同时发挥一线人员在医保基金监管方面的作用，确保基金安全。加强内控审核监督，建立全市统一规范的基金监管业务经办流程，县级每季度组织一次对乡、村两级医保业务随机抽查指导。加强监管业务培训，强化乡、村医保队伍医保法律、法规及政策的培训学习，提升基层医保管理员对违反医保政策规定警觉性和打击欺诈骗保的自觉性。加强基金监管宣传，医保法律法规宣传向基层延升，把打击医保欺诈骗保政策及典型案例宣传到乡、到村、到人，发动群众参与监督，真正实现全民监管。 

  （七）创建“市-县-乡-村”医保基金协同监管机制，提升监管服务水平 

  各级医疗保障行政部门要梳理并明确医保相关监管事项向基层延伸和下沉，明确工作职责和操作程序，形成监管工作合力。村（社区）医保协管员承担向基层百姓宣传医保欺诈骗保法律法规政策，宣传发动群众共同参与医保监管，收集梳理百姓反映问题线索向乡级医保管理员反馈，并接受乡级医保管理员指导和监督。乡级医保管理人员应将村（社区）反映问题线索及举报及时移交县级医疗保障部门，配合医保部门做好欺诈骗保案件的调查及后续追偿工作，在乡镇和街道综合便民服务机构设置打击欺诈骗保举报投诉电话和邮箱，接受群众举报。市、县医疗保障行政部门应加强对乡、村两级打击医保欺诈骗保的业务指导和监督，按规定时限及时查办村、乡反馈线索问题和举报。 

  四、保障措施 

  （一）加强组织领导。各县（市、区）医疗保障局要切实担负起“四位一体”医保体系建设的主体责任，全面深入分析当前工作实际，攻克工作中面临的难点和堵点，结合“四位一体”医保体系建设重点任务，制订年度工作计划。 

  （二）加强工作督导。“四位一体”医保体系建设全面纳入年度考核，市医疗保障局将适时组织全市范围督察，通过实地体验式走访，评估各地工作举措是否落实到位，开展第三方评价，量化评价各地工作成效。对“四位一体”医保体系工作推进不力的，将进行重点督导和通报，确保全面完成工作目标。 

  （三）加强服务保障。各地要主动对接当地相关职能部门，向地方主要负责领导做好汇报，争取各方支持，切实保障好基层业务工作经费和人员队伍建设。加强基层业务指导，建立业务培训和岗位技能提升常态化工作机制。争取地方财政专项资金补助，探索通过政府购买服务等途径增加多样化的经办服务模式。 

                                  丽水市医疗保障局 

                                  2020年3月25日