为规范江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权的行使，维护定点医药机构和参保人员的合法权益。我局组织起草了《江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权适用规则（试行）（征求意见稿）》，现向社会各界公开征求意见。公开征求意见时间：2020年6月11日~6月19日。

    如有意见建议，通过以下方式提出：

    （1）通过信函方式将意见寄至：南京市建邺路168号江苏省医疗保障局基金监督处（邮政编码：210013），并请在信封上注明“征求意见”字样。

    （2）通过电子邮件方式将意见发送至：jsybjjjjdc@163.com

    联系人：宋海涛，电话：025-83290272 83290275（传真）

     附件：江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权适用规则（试行）（征求意见稿）

江苏省医疗保障局

2020年6月11日

江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权适用规则（试行）

（征求意见稿）

    第一条【目的依据】 为规范江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权的行使，维护定点医药机构和参保人员（以下简称行政相对人）的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《江苏省社会保险基金监督条例》《江苏省行政程序规定》等法律法规规章，结合我省工作实际，制定本规则。

    第二条【适用范围】 我省各级医疗保障行政部门（以下简称行政部门）在对定点医药机构和参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金（以下简称欺诈骗保行为）而实施行政处罚时，适用本规则。

    第三条【原则方法】 行使行政处罚裁量权，应当以事实为依据、以法律为准绳，全面分析违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及行政相对人主观过错等因素，综合裁量，合理确定应否给予行政处罚或者应当给予行政处罚的种类、幅度。

    第四条【不予处罚】 行政相对人有下列情形之一的，依法不予处罚：

    （一）事实不清，证据不足的；

    （二）违法行为显著轻微并及时纠正，且没有造成危害后果的；

    （三）不满 14 周岁的公民有违法行为的；

    （四）精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为时有违法行为的；

    （五）违法行为在2年内未被发现的；

    （六）其他依法不予处罚的。

    上述第五项，虽不再给予行政处罚，但应当追回基本医疗保险基金。

    第五条【两倍罚款】 行政部门在作出行政处罚时，对有下列情形之一的，应当责令退回基本医疗保险基金，并处骗取金额二倍的罚款：

    （一）定点医疗机构骗取金额在100万元以下的；

    （二）定点零售药店骗取金额在1万元以下的；

    （三）参保人员骗取金额在500元以下的。

    第六条【三倍罚款】 行政部门在作出行政处罚时，对有下列情形之一的，应当责令退回基本医疗保险基金，并处骗取金额三倍的罚款：

    （一）定点医疗机构骗取金额超过100万元至300万元以下的；

    （二）定点零售药店骗取金额超过1万元至5万元以下的；

    （三）参保人员骗取金额超过500元至1千元以下的；

    （四）虽未达到本条（一）-（三）项数额标准，但欺诈骗保行为在前次处理后2年内再次发生的。

    第七条【四倍罚款】 行政部门在作出行政处罚时，对有下列情形之一的，应当责令退回基本医疗保险基金，并处骗取金额四倍的罚款：

    （一）定点医疗机构骗取金额超过300万元至500万元以下的；

    （二）定点零售药店骗取金额超过5万元至10万元以下的；

    （三）参保人员符合骗取金额超过1千元至1万元以下的；

    （四）虽未达到本条（一）-（三）项数额标准，但欺诈骗保行为在前次处理后1年内再次发生的。

    第八条【五倍罚款】 行政部门在作出行政处罚时，对有下列情形之一的，应当责令退回基本医疗保险基金，并处骗取金额五倍的罚款：

    （一）定点医疗机构骗取金额超过500万元的；

    （二）定点零售药店骗取金额超过10万元的；

    （三）参保人员骗取金额超过1万元的；

    （四）虽未达到本条（一）-（三）项数额标准，但欺诈骗保行为在前次处理后6个月内再次发生的；

    （五）组织、教唆他人实施欺诈骗保行为，造成恶劣社会影响的；

    （六）其他社会危害后果特别严重的违法行为。

    第九条【从轻或减轻处罚】 行政相对人有下列情形之一的，对应处罚降低一个档次实施处罚：

    （一）已满 14 周岁不满 18 周岁的公民实施违法行为的；

    （二）立案调查后主动消除或者减轻违法行为危害后果，退回骗取基本医疗保险基金的；

    （三）受他人胁迫有违法行为的；

    （四）配合行政部门查处违法行为有立功表现的；

    （五）其他依法应当从轻或者减轻处罚的。

    符合上述情形，可以累计减罚，但处罚金额不得低于骗取金额的二倍。

    第十条【公开制度】 行政处罚的执法决定信息应当在作出执法决定之日起7个工作日内公开，公开的内容应当包括对行使自由裁量的事实、理由和依据，但法律、行政法规另有规定的除外。

    第十一条【刑事司法】 违法行为涉嫌构成刑事犯罪的，应当按照规定程序移交司法机关。

    第十二条【名词解释】 本规则所称基本医疗保险基金，是指职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险等基金。

    第十三条【解释权】 上级有规定的，从其规定。本规则由江苏省医疗保障局负责解释。

    第十四条【包含解释】 本规则所称“以下”均含本数。

    第十五条【施行日期】 本规则自 2020 年  月 日起施行。