各区卫生计生委，各三级医院：

    为加强抗菌药物临床应用管理，国家卫生计生委办公厅印发了《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发〔2017〕10号），各级各类医疗机构要认真贯彻落实通知要求。市卫生计生委将在全面落实国家各项要求的基础上，把抗菌药物临床应用管理工作列入医疗质量管理的重要日程，从加强制度落实和检查督导入手，提升管理水平。为此，现将有关事项通知如下：

    一、进一步落实抗菌药物分级管理有关要求

   （一）加强处方权限的动态管理。各级各类医疗机构要在明确本机构医师抗菌药物处方权限的基础上，突出动态管理。加强抗菌药物处方的点评工作，对不按抗菌药物临床使用管理要求开具处方的医师，要采取停止抗菌药物处方权等措施进行管理。对符合处方权限要求的医师要及时补充和调整。凡未明确处方权限的医疗机构，应在4月15日前完成。

   （二）落实抗菌药物供应目录备案制。要严格遵照品种、品规要求制定抗菌药物供应目录。其中碳青霉烯类抗菌药物注射剂型严格控制在3个品规内。各级各类医疗机构应将抗菌药物供应目录报核发其《医疗机构许可证》的卫生计生行政部门备案。全市统一在4月15日前将需要备案的纸制材料盖章报送有关部门，完成备案工作。市卫生计生委委托北京市院感质控中心负责接收统计备案材料报送工作。(三级医院的电子版以附件3的形式，报送至ksszd2011@sina.com)

   （三）各级各类医疗机构要按照规定调整抗菌药物供应目录。国家确定调整周期原则上为2年，最短不少于1年，并在目录调整后15日内报核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门备案。  (三级医院调整后的电子版以附件3、附件4的形式，报送至ksszd2011@sina.com)
    二、进一步建立健全市、区、院耐药管理体系

   （一）加强细菌耐药监测报告工作。各医疗机构要及时向北京市细菌耐药监测网报告监测情况，建立完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并做出相应评价。对监测和评价过程中发现的问题，及监测、评价结果将在一定范围内公开。

   （二）建立健全专家组支撑体系。市卫生计生委将以医院感染质控中心、感染性疾病治疗质控中心和药学质控中心为依托，建立耐药管理专家组，检查指导耐药管理工作。各区卫生计生委和各医疗机构应建立相应的耐药工作管理专家组，负责本区或本机构抗菌药物使用管理工作。

   （三）充分发挥感染性疾病专家和药学专家的管理作用。各单位要按照原卫生部《关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》（卫医发〔2004〕292号）设置感染性疾病科。有效发挥院感专家、感染性疾病专家和药学专家的会诊、专项查房、用药指导等管理职能。

   （四）全面加强培训工作。各医院要进行全员培训，并重点加强临床科室医生抗菌药物管理与使用要求的培训。市卫生计生委将委托医院感染质控中心、感染性疾病治疗质控中心和药学质控中心联合组织开展重点培训和分析研究工作。

    三、进一步深化国家的重点环节管理要求
   （一）各区卫生计生委和各级各类医疗机构要按照国家的重点环节管理要求，严格落实“九不准”，加强医德医风建设，加强本机构、本部门、本科室抗菌药物使用的情况及耐药风险的监测，依法依规认真查找机构在抗菌药物临床应用管理中的问题，并组织进行内部整改。

   （二）强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理，尤其是接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%，并按照国家要求建立碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物专档管理制度。

   （三）医疗机构要指定专人定期收集、汇总本单位《碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表》（附件1），并进行分析，采取针对性措施，有效控制碳青霉烯类抗菌药物和替加环素耐药，医疗机构应定期将监测信息报卫生计生行政部门，各区要加强对区属医疗机构的管理。北京市卫生计生委委托北京市医院感染管理质量控制和改进中心负责《碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表》信息的收集工作。  

   （四）加强日常监督管理 。各医疗机构自查应至少每季度进行1次检查分析，各区卫生计生委原则上每年不少于2次。市卫生计生委将纳入大型医院巡查和改善医疗服务行动等有关工作同步检查。 

   （五）要加强预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理。特殊使用级抗菌药物紧急情况下未经会诊同意或确需越处方权限使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。

   （六）加强重点科科室抗菌药物临床使用的监控管理。尤其要加强对用量大、使用级别高、容易出现问题的重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等科室监控与管理。
   （七）完善管理责任制。各区卫生计生委和各级各类医疗机构要明确本单位抗菌药物临床应用管理的责任部门，责任部门主要负责同志为责任人。4月15日前全市医疗机构责任部门和责任人信息，按核发《医疗机构执业许可证》权限，分别报送区或市有关部门。市卫生计生委委托市院感质控中心负责接收《抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表》（附件2）。

    对于本市碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息报送工作，请医疗机构登录“北京医院感染监测网站”（网址：www.bnicc.com）并浏览公告栏有关信息，及时上报相关信息。

    请各区卫生计生委将通知转发到各区登记的三级医院、辖区内二级及以下医疗机构。

     附件：1.医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表

    2.抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表

    3.医疗机构抗菌药物采购目录备案表

    4.淘汰抗菌药物目录

 北京市卫生和计划生育委员会 

 2017年3月21日 

    附件1

    医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表

    XXX医院（自行修改）

    科室名称：     统计期间：20  年  月  日至20  年  月   日    科主任签字：  

    附件2

    抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表

     附件3 

     附件4