为管好用好医疗保障基金，提升基金监管能力，净化制度运行环境，维护医保基金安全，贯彻落实好《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)和《山西省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（晋政办发〔2021〕26号）文件精神，结合我县医保工作实际，制定本实施方案。 

　　一、背景依据 

　　为全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线，2020年国务院办公厅出台了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》。按照山西省人民政府《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》要求，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击违法违规和欺诈骗保行为，县医疗保障局经多次修改完善，形成此《实施方案》。 

　　二、目标任务 

　　《实施方案》主要目标是到2025年，基本建成以法治为保障、信用管理为基础、大数据监管为支撑、多形式检查为依托的医保基金监管制度体系和执法体系，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并通过实践不断发展完善，促进我县医保治理体系和治理能力现代化。 

　　三、主要内容 

　　一是完善监督检查制度。建立医保基金监管执法人员名录库、检查对象名录库和执法信息公开制度，推行“双随机、一公开”监管机制。 

　　二是健全智能监控制度。按照全省政务信息化建设的总体要求，加快推进医保标准化和信息化建设，推进医保信息资源整合和深度开发，依托省数据共享交换平台，促进政务信息共享共用和业务流程协同再造，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。 

　　三是完善举报奖励制度。医疗保障部门和财政部门要适应经济社会发展和监管需求，完善欺诈骗保行为举报奖励办法，适时调整和规范举报奖励条件、程序、标准，提升制度的科学性和吸引力。 

　　四是建立信用管理制度。加快推进基金监管信用体系建设，实施医保信用管理。 

　　五是建立综合监管制度。针对医保基金使用和监管特点，医疗保障部门要牵头实施联合执法，推进信息共享，推行联合惩戒。 

　　六是完善社会监督制度。健全制度机制，拓宽监督渠道，引导社会各界参与医保基金监督，实现政府监管、社会监督、舆论监督良性互动。 

　　四、保障措施

　　包括强化法治保障、加强能力保障、严惩骗保行为、推进相关改革四个方面。 

　　五、解读机关

      代县医疗保障局