近日，我局会同财政厅、省卫生健康委印发《关于省本级开展基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作的实施意见》（以下简称《实施意见》），为便于大众知晓，理解政策相关条款，现解读如下：

    一、《实施意见》出台背景

    2021年，我局会同财政厅、省卫生健康委联合印发了《关于省本级开展基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作的实施意见》（川医保规〔2021〕11号），于2026年4月1日到期。现结合国家医保局的最新要求，以及省本级自2021年至今开展按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实际情况，对川医保规〔2021〕11号文件进行了修订完善，形成了《实施意见》。

    二、《实施意见》主要修改部分

    （一）执行《四川省按疾病诊断相关分组（DRG）分组目录》分组目录。

    理由：根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）“在坚持DRG核心分组（ADRG）全国一致，DIP病种库分组规则全国一致的基础上，各地可按照国家制定的技术规范，结合实际调整确定本地DRG细分组（DRGs）和DIP病种库，也可直接使用2.0版分组”的规定。2024年省医保局制定了全省统一的DRG分组目录，2025年1月1日正式启用。

    （二）进一步明确长期住院精神病、长期住院康复、住院天数大于60天和生育住院等病例付费方式。

    理由：结合国家医保局相关规定和前5年省本级点数付费实际运行情况对病例点数计算方式进一步明确。具体为长期住院康复类疾病病例、与参保人员实行床日结算的精神类疾病病例纳入床日点数付费管理。对稳定病组低倍率病例、住院天数大于60天病例、非稳定病组病例和生育住院病例等不适宜按DRG标准支付的病例，按项目折合点数付费，逐步探索相适应的点数计算方式。

    （三）运用定点医疗机构等级系数以平衡同一病组不同级别医疗机构之间的次均费用差异、实现同级同病同治。

    理由：为确保点数付费稳妥推进，川医保规〔2021〕11号文件将运行前三年设定为过渡期，逐步实现从医疗机构调整系数向等级调整系数平稳过渡，最终实现同级同病同治。现过渡期已结束，应正式使用等级系数进行付费，对特殊病例可灵活增设调节系数。

    （四）调整特例单议政策，制定特例单议申报比例。

    理由：根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）等文件要求，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为出院总病例的5%以内。

    （五）调整定点医疗机构直接结算住院医疗费用月度预结比例。

    理由：根据《国家医疗保障局办公室关于印发医保基金清算提质增效三年行动计划的通知》（医保办函〔2025〕104号）相关要求，将月度预结比例由不低于90%调整为按国家规定执行。

    （六）调整部分点数计算公式。

    理由：对上述修改部分涉及的病例点数计算公式进行对应调整。

    三、《实施意见》主要内容

    《实施意见》共4部分，从总体要求、实施步骤、监督管理、工作要求等方面对省本级开展按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费进行了明确。

    一是明确基金范围。对省本级基本医疗保险参保人员在省本级定点医疗机构直接结算的住院医疗费用应由统筹基金支付部分实施区域总额控制下以DRG为主的点数付费。

    二是开展总额付费。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”基本原则，根据上年度点数付费年度清算总额和前三年点数付费年度清算总额平均增长率，依据公式计算核定当年度付费总额。

    三是执行全省统一分组。执行《四川省按疾病诊断相关分组（DRG）分组目录》，根据历年医保结算数据，计算确定基准点数、调整系数，将病组科学划分为稳定病组和非稳定病组，合理确定病组次均住院费用。

    四是强化费用结算。为确保医保基金支付时效，减轻医疗机构垫资压力，按照“按月预结、年度考核、年终清算”原则，进行月度预结和年终清算。

    五是完善配套措施。根据点数付费特点，建立考核奖罚点数管理机制，完善中医优势病种和基层医疗机构倾斜政策。

    六是加强监督管理。将DRG付费纳入协议管理，完善医保大数据监控体系，探索建立与点数付费相适应的智能审核系统，推进核查处理，加大疑难病例审查力度。

四川省医疗保障局

2026年3月3日