为深入推进毕节市紧密型县域医疗卫生共同体建设，推动构建优质高效的整合型县域医疗卫生服务体系，建立健全管用高效的医保支付体系，提高参保群众健康保障水平。市医保局拟写了《毕节市紧密型县域医疗卫生共同体医保总额付费改革实施办法（试行）》（征求意见稿）。

    为扎实做好县域医共体总额付费工作，现诚邀社会公众就本实施办法的合法性、合理性、可操作性等提出意见和建议，相关意见和建议请于2024年12月10日前提出。

    联系人: 程璐，联系电话: 0857-8245515，联系邮箱: bjsybjyyfw@163.com

毕节市医疗保障局

2024年11月26日

毕节市紧密型县域医疗卫生共同体

医保总额付费改革实施办法

（试行）

（征求意见稿）

第一章 总则

    第一条 为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，进一步深化我市医疗保障制度改革，推进医保基金总额预算管理全面实施，健全多元复合的医保支付方式，提高医保基金使用效率，促进医疗卫生服务体系资源重塑，推进“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，让群众就近获得更加可及、系统连续的医疗卫生服务。根据《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）《省人民政府办公厅关于深入推进全省紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（黔府办发〔2023〕20号）《省医保局关于做好2024年度县域医共体医保总额付费工作的通知》的决策部署，结合《毕节市人民政府办公室关于进一步推进全市紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（毕府办发〔2024〕27号）要求，为深入推进我市紧密型县域医疗卫生共同体医保总额付费工作（以下简称“医共体”），结合我市实际，制定本实施办法。

第二章 基本原则

    第二条 坚持保障为本，基金安全为纲。着力保障参保人基本医疗需求，通过医保基金战略性购买服务，促进医疗资源整合重塑，推进医疗资源合理利用，控制医疗费用不合理增长，筑牢医疗保障底线，切实发挥医保基金经济杠杆作用。

    第三条 坚持因地制宜，合理确定总额。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。以县域医保基金年度收入为基础，综合考虑既往年度医保基金使用情况，医共体医疗机构服务水平和患者就医需求，科学合理确定县域医保基金总额和医共体医保基金预算总额，稳步推进医保总额付费改革。

医共体牵头医院为中医医院的，预算总额予以适当倾斜。

    第四条 坚持试点先行，改革示范引领。根据实际情况，选择1-2个县（市、区），以城乡居民医保作为试点。在总结试点经验的基础上，以点带面逐步扩展到其余县区和城镇职工医保。

第三章 总额预算

    第五条 确定总额预算范围。总额预算分为县域医保基金总额、医共体医保基金总额。包括医共体内参保人员县域内外使用的基本医保和大病保险基金。医疗救助资金和突发公共卫生服务救治发生的医疗费用不纳入医共体医保基金总额预算。

    县域医保基金总额指县域内城乡居民参保人的基本医保和大病保险基金。

    医共体医保基金总额指医共体所覆盖的城乡居民参保人员的基本医保和大病保险基金。

    第六条 合理确定预算总额。市级对各县（市、区）进行县域医保基金总额预算，各县（市、区）对县域内医共体进行医共体医保基金总额预算。

    （一）按照“以收定支”的原则，从县域当年度城乡居民医保筹资总额中提取5%作为风险金（已从DIP支付年度基金预算总额中提取的风险金不再重复提取），累计提取风险金达到当年度县域筹资总额的10%后不再提取，风险金主要用于重大公共卫生事件、自然灾害等不可抗力因素导致的医保基金超支支出。县域当年度城乡居民医保筹资总额提取风险金后的基金额度为县域医保基金年度预算总额。试点期间，县域出现预算总额超支的，动用该县历年滚存结余基金视超支情况给予一定分担。

    （二）各县（市、区）对所属县域内医共体进行医共体医保基金总额预算，以县域内医共体所覆盖的乡镇（街道）参保人员为基础进行医共体医保基金总额预算。

第四章 考核拨付

    第七条 按照“月度预拨、年度考核、年终清算”的方式对医共体进行医保费用结算。医共体内成员单位的医保基金，由医保经办机构直接向医共体牵头医院拨付。未纳入医共体的其他定点医疗机构，按原渠道执行。医共体实际发生的统筹基金总额为年度各类费用总额，各类费用结算按当期政策执行。

    （一）月度预拨。根据近三年来医共体医保基金使用情况、服务量、疾病谱变化等情况，提取年度医共体医保基金总额的10%作为质量保证金，剩余部分分解到每个月，作为月度预拨额度。如基金实际发生费用低于月预拨额度的，据实预拨；基金实际发生费用高于月预拨额度的，则暂按月预拨额度预拨，超额部分年终一并结算。

    （二）年度考核。根据年度考核结果，按照考核办法对质量保证金进行扣减。具体考核办法另行制定。

    （三）年终清算。建立“结余留用、超支合理分担”的激励和风险分担机制。根据医共体当年度实际发生的统筹基金支出总额与年度预算总额进行比较，实际发生的统筹基金支出总额小于年度预算总额的给予结余留用；实际发生的统筹基金支出总额大于年度预算总额的进行超支合理分担，合理分担的具体办法由经办机构另行制定。清算拨付时根据年度考核结果扣减相关费用，并冲抵月度预拨款，实行多退少补。原则上在DIP清算结束后两个月内完成医共体清算。

第五章 管理服务

    第八条 强化监督考核。市级医保部门结合实际制定考核的具体实施办法，围绕提升医保基金使用效率、规范医疗机构医疗服务行为，合理设置考核指标，实行考核结果与医共体医保基金结算挂钩，强化考核结果应用。

    第九条 强化协议管理。医共体应取得成员单位一致同意并书面授权，由牵头医院与医保经办机构统一签订医保年度服务协议，协议适用于其所有成员单位。市级医保经办机构根据医共体建设及总额付费要求完善基本医疗保险协议条款，强化协议管理。触发基金监管及协议管理相关条款的医共体成员单位，可单独处理，并通报给县级卫生健康主管部门及牵头医院。

    第十条 强化集中带量采购。以医保支付为基础，探索建立医共体内统一目录、统一采购配送、统一采购价格、统一支付货款的采购模式。加强医共体内各医疗机构药品、医用耗材采购和使用监督，统筹扩大集中带量采购规模和品种，努力挤压药品和医用耗材虚高水分，减轻群众医药费用负担。

    第十一条 强化信息支撑。加强信息系统建设，医共体各成员单位在信息互联互通的基础上，实现医共体内各成员单位的就诊信息、病案信息、医保结算清单、家庭医生签约服务、医保付费结算、医共体指标监测、医保基金监管等信息的动态管理、实时更新数据，为医共体健康发展、医保付费结算管理、互联网+、大数据分析、医保基金安全监管等奠定技术基础。通过信息系统一体化建设，实现对各成员单位的标准化信息化管理、双向转诊医保结算、家庭医生签约服务费线上结算等智能化服务，推进分级诊疗。

    第十二条 强化综合监管。各级医保部门加强日常审核、智能监管、实地稽核、年度专项检查、委托第三方审计等方式，按有关规定对医保基金使用情况进行监督检查；加大对医疗机构分解住院、重复收费、串换项目、欺诈骗保等违法违规使用医保基金行为监管。日常监管中发现医共体成员单位对违规行为予以报销的，违规资金从应拨付医共体资金中扣减。医共体对体内体外患者提供同质化服务，不得区别治疗导致医疗费用产生较大差异。

    第十三条 强化经办服务。做好医共体医保基金总额预算管理，按照月度进行预拨付，督导医共体牵头单位及时预拨到各成员单位；及时完成医共体指标考核和年度清算，动态监测，及时开展数据运营分析，定期公开透明数据，预防基金运行风险，引导医共体医疗机构分级诊疗服务有序开展，促进医共体健康发展，确保医共体建设落地实施。

第六章 组织实施

    第十四条 加强组织领导。各县（市、区）要高度重视医共体总额付费改革工作的重要性，统一思想，加强组织领导，重点在医共体组建质量和内部管理流程理顺上下功夫，积极创造条件，推进紧密型医共体医保基金总额付费，并建立跟踪分析和定期通报制度。

    第十五条 加强宣传指导。充分发挥宣传作用，以群众需求为出发点做好政策解读和普及。坚持正确的舆论导向，不断加强医共体医保政策宣传引导和医保业务培训，确保县域内参保人员知晓医保政策，医务人员熟悉各项医保业务流程。积极营造改革气氛，充分调动基层医护人员参与医共体改革的积极性、主动性，形成工作合力，确保改革顺利推进。

    第十六条 及时总结推广。对试点工作及时总结推广医共体改革经验，以点带面，发挥改革示范引领作用，提升医共体建设整体成效。试点县在实施过程中发现问题要及时报告市医保局。

第七章 附则

    第十七条 本实施办法由毕节市医疗保障局解释。

    第十八条 本实施办法自印发之日实施。原有关规定与本实施办法不一致的，以本实施办法为准。国家、省有新规定的从其规定。