工作会议现场

    会议指出，2025年全区医保系统聚焦党中央、国务院决策部署和自治区人民政府的工作要求，坚持实干为要、创新为魂，用业绩说话、让人民评价，主动服务全区经济社会发展大局，推进医保改革创新，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，赋能医药机构和医药产业高质量发展，持续提升群众医疗保障质量，推进医保事业发展取得积极成效，实现“十四五”圆满收官。一是基本医保基础持续夯实。2025年度全区基本医保参保人数为5097.61万人，全区农村低收入人口和监测对象参保率达99%。落地2024年版国家基本医疗保险目录，将3159种西药和中成药、1423个中壮瑶药饮片、160种中药配方颗粒纳入医保支付范围。新增78种药品纳入门诊特殊慢性病药品目录，新增75国家谈判药品纳入门诊单列统筹支付，惠及34类罕见病患者群体。二是多层次医疗保障体系更加健全完善。出台《广西城乡居民基本医疗保险实施办法》，优化大病保险政策，合理调整大病保险起付线。2025年全区城乡居民大病保险资金支出49.39亿元，全区医疗救助资金支出约39.94亿元。将领取失业保险金人员纳入生育保险，津贴支付1713.3万元；试点将灵活就业人员纳入生育保险。生育津贴直接发给参保人全面铺开，已为5636名参保女职工发放生育津贴9026.37万元。自治区本级、南宁、柳州等6个统筹区已实施长期护理保险，全区长护险参保人数325.1万人。三是“三医”协同发展深入推进。落地国家按病组付费分组权重方案（2.0版），执行六大配套机制，进一步扩大紧密型县域医共体医保支付方式改革实施范围。按时规范整合国家医疗服务价格项目立项指南30批、落地实施《广西医疗服务价格项目目录（2024年版）》、重新规范了322项临时新增医疗服务项目。上线“药品比价小程序”。对高于一览表最低挂网价格的2512个药品进行全面治理。新增落地118种药品和15类医用耗材集采品种，累计落地900种药品和94类医用耗材集采品种，价格平均降幅达50%。全区定点医疗机构药品、高值医用耗材网采率分别提升至99%、93%以上。四是医保基金监管力度持续加大。2025年，全区共检查定点医药机构20916家次，累计追回（含拒付）医保资金9.61亿元（含自查自纠）。全区定点医药机构自查自纠形成常态长效，退回医保基金金额3.26亿元。落实医保支付资格管理制度，将医保基金监管延伸到“人”。开展智能监管改革试点，升级智能监控系统和“反欺诈”系统一专区两平台。五是医保服务不断优化升级。全面落地医保领域“高效办成一件事”。推行广西“医保钱包”服务，实现职工医保个人账户资金跨省跨险种家庭共济。建成1090个服务站、2150家“医保之家”，延伸“15分钟服务圈”。创新推出AI智能医保客服“桂医保儿”，实现全天候“即问即办”“智能办”“刷脸办”。医保基金即时结算改革惠及全区1.97万家定点医药机构，拨付资金达523.46亿元。开展集采医用耗材货款专项清欠行动，清欠线下集采耗材货款11.57亿元（清欠率99.99%）。六是主动承担国家重大任务。首届全国医保影像AI识图大赛成功落户广西。建成全国首个区域医药交易（集采）平台，已有224家国内药企、19家海外企业入驻平台，登记3438种意向销往东盟国家的药品和医用耗材，助力16家企业53个医疗器械在越南注册上市。2026年1月13日，平台交易金额突破1000万元。自治区牵头开展中医针具类医用耗材省际联盟采购，集采总采购量超过25亿支。七是自身建设持续加强。扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，大力创建“清风医保?廉润民生”清廉品牌，深入实施广西医疗保障人才培养三年行动计划，持续强化干部队伍建设。

    会议强调，2026年是“十五五”规划开局起步的关键之年，是全面深化医保改革、服务中国式现代化广西实践的重要一年。全区医保系统要锚定“奋力解除全体人民疾病医疗后顾之忧”的根本目标，坚持“实干为要、创新为魂，用业绩说话、让人民评价”，以更大力度深化医保制度改革，以更实举措健全“三医”协同发展和治理机制，以更高标准织密扎牢多层次医疗保障网，以数智赋能提升服务质效，以严的基调守牢基金安全底线，奋力实现“十五五”广西医保事业高质量发展开门红。重点做好2026年全区医疗保障各项工作。一是完善基本医疗保障制度。全面落实基本医疗保险参保长效机制，确保参保率稳定在97%以上。按国家要求优化我区医疗救助政策，稳步推进基本医疗保险自治区级统筹。支持商业健康保险发挥与基本医疗保险衔接互补作用，为有需要的商业健康保险产品提供“医保+商保”一站式清分结算服务。二是加强医保基金运行管理。全面开展医保定点医药机构资源配置规划工作，加强基金预决算管理和医保基金预算执行，建立健全基金风险预警机制。强化医保基金监管，深化专项整治，进一步加大飞行检查力度，继续实现全区所有统筹地区及各类基金使用主体基金监管全覆盖。创新智能监管手段，加快智能监管“两库”规则和知识点的更新速度，应用药品追溯码、医保影像云、DRG大数据等提升监管精准度，对倒卖“回流药”等行为零容忍。三是推动生育保险和长期护理保险发展。完善生育保险制度，积极推动将参加职工基本医疗保险的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围；探索实施政策范围内分娩个人“无自付”。提升生育津贴“直付到人”效率，将生育医疗费用纳入DRG付费范围。加快推进全区长期护理保险制度建设，逐步扩大长期护理保险制度覆盖面，推进长期照护师培养培训工作，推动实现长护险经办服务和护理服务全流程全链条应用系统管理。四是优化医保支付结算机制。落实国家3.0版分组方案要求，动态调整我区部分病组分组及权重，强化六大配套机制应用。全面推进医保基金即时结算，2026年底实现即时结算资金占当地月结算资金的80%以上、开通即时结算的定点医疗机构占比达到80%以上。探索按季度清算，推进所有统筹地区在2026年5月底前完成2025年度清算，国家试点地区于2026年3月底前先行完成清算。全面规范整合40批医疗服务价格项目。做好2026年度医疗服务价格项目动态调整分析评估，按照新机制动态调价。五是支持医药产业创新发展。全面落地2025版国家医保药品目录，推进全区统一的基本医保医用耗材目录库建设。规范化常态化制度化推进集中带量采购，推进医保基金与医药企业直接结算。深化挂网药品耗材和医疗服务价格“一览表”应用，纵深推进挂网药品价格治理，将“医保药品比价通”小程序覆盖全部医保目录内药品。建好用好中国—东盟区域医药交易（集采）平台。六是积极推动医保科学化。加快科学编制医疗保障“十五五”规划。探索建立医保综合价值评价体系。加快推进医保影像云建设和全国医保影像AI识图大赛筹办工作，2026年底前，按要求将45%影像数据上传国家医保局。七是持续优化医保经办管理服务。严守两定机构“进出”关口，依托广西医保云平台搭建医保电子协议管理系统。加快推进“桂医保儿”人工智能应用和个人医保云建设，推动医保数智赋能场景广泛应用。推进2026年医保领域“高效办成一件事”重点事项，深化应用便捷支付方式，扩大移动支付的覆盖范围，实现移动共济支付和亲情账户支付，加强异地就医备案管理，优化异地就医直接结算服务。

相关市局代表作经验交流发言

    会上，北海、梧州、南宁、百色、柳州、来宾等6市医保局依次作经验交流发言。

    自治区纪委监委驻自治区卫生健康委纪检组负责同志、自治区医保局各处室（中心）负责同志以及各市医保局主要负责同志等参加会议。