各县（市、区）医疗保障局、城乡一体化示范区就业促进和医疗保障局、黄泛区农场医疗保障服务中心，局机关各科室，局属各单位：

    现将《周口市医疗保障智能监管改革试点工作方案》印发你们，请结合实际，认真贯彻落实。

2025年12月19日

周口市医疗保障智能监管改革试点

工作方案

    为深入贯彻落实国家医疗保障局办公室《关于开展智能监管改试点的通知》（医保办函〔2025〕40号）精神，扎实推进我市医疗保障基金智能审核和监控工作，提升基金监管效能，结合我市实际，制定本方案。

    一、指导思想与工作目标

    （一）指导思想

    以国家医保局关于智能监管的系列部署为指导，以保障基金安全、提高使用效率为核心，以智能监管改革试点为抓手，推动“两库”（规则库、知识库）落地应用，强化事前提醒、事中审核、事后监管全流程闭环管理，探索建立适应我市实际的医保基金智能监管新模式，促进定点医药机构规范诊疗服务和收费行为，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

    （二）工作目标

    通过开展智能监管改革试点，力争实现以下目标。

    1.“两库”建设精细化。全面应用国家1.0版“两库”框架及增补内容，结合周口实际，细化形成本地化、特色化的规则和知识，并实现动态维护更新。

    2.事前提醒有效化。扩大事前提醒覆盖范围，试点期间，二级及以上定点医疗机构接入事前提醒系统的比例超过50%，并逐年提升。提高提醒遵从率，确保提醒有效性，减少对临床正常诊疗的不必要干扰。

    3.事中审核精准化。优化智能审核流程，提高可疑单据检出“阳性率”，确保对“明确违规”费用直接拒付，形成线上审核闭环管理。

    4.事后监管闭环化。高效完成上级下发疑点线索核查，定期自主开展数据筛查，探索大数据监管应用。对查实线索并追回基金的，追溯到具体结算单据，形成监管闭环。

    5.场景监控智能化。探索在血液透析、康复理疗、住院结算、门特购药等重点领域搭建场景监控模块，运用人脸识别等技术手段，远程、非接触式发现虚假诊疗、冒名就医等欺诈骗保行为疑点。

    6.数据应用规范化。按照国家医保局和省医保局要求，选择合适的数据应用模式，保障基金监管数据需求。确保智能监管子系统产生的业务数据及时、完整、准确归集至国家医保信息平台。

    7.队伍建设专业化。培养2-3名智能审核和监控业务骨干，建立内部协同顺畅的工作机制。

    8.试点单位示范化。推动试点定点医药机构积极应用“两库”，每个县（市、区）至少建成2家示范单位（三级医院、二级医院各1家），有效开展事前提醒，主动配合医保监管，反馈优化建议，实现违规问题显著减少，形成可复制推广的经验。

    二、试点内容与任务

    （一）深化“两库”建设与应用

    1.组织学习掌握国家1.0版“两库”框架体系及其增补内容。

    2.结合周口基金运行特点、常见违规问题、医疗行为特征等，组织专家力量，对国家“两库”进行本地化、精细化改造和补充，形成周口特色规则和知识。

    3.建立“两库”动态维护更新机制，根据政策调整、诊疗技术发展、监管发现问题等及时优化规则和知识。

    4.清晰界定事前提醒、事中审核、事后监管规则适用范围，形成风险防控梯次。

    （二）全面推进事前提醒

    1.扩大接入范围。积极推动辖区内二级及以上定点医疗机构改造接口，接入医保智能监管子系统事前提醒功能。鼓励有条件的定点医药机构自建事前提醒系统。

    2.提升应用效能。指导定点医药机构优化工作流程，引导医务人员合理遵从有效提醒。对特殊情形设置便捷通道，确保不影响正常诊疗。

    3.监测应用效果。定期统计和分析事前提醒的触发规则、提醒金额、遵从金额、遵从率等数据，评估提醒有效性，持续优化规则。

    （三）优化事中审核流程

    1.精准识别疑点。配置专（兼）职审核力量，运用智能监管子系统，提高对可疑结算单据的识别能力，确保检出疑点的“阳性率”。

    2.严格拒付处理。对系统判定为“明确违规”的医保费用，在结算环节直接予以拒付。

    3.完善审核闭环。建立健全线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全流程管理机制，明确各环节责任和时限，确保审核过程可追溯，处理结果有反馈。

    （四）强化事后监管与场景监控

    1.高效核查线索。按时保质完成国家、省局下发的疑点数据和线索核查任务。

    2.主动数据筛查。定期选取适宜规则，自主开展医保结算数据筛查，挖掘潜在风险。

    3.探索智能场景监控。选择部分重点定点医疗机构，在血液透析、康复理疗等高风险领域，探索基于生物特征识别、行为分析的远程实时场景监控模式，严防虚假诊疗、冒名就医等行为。

    4.形成监管闭环。对所有查实的违规问题并追回基金的，追溯到具体结算单据，对查实线索追回基金的，追溯到具体结算单据，防止二次追回，保障定点医药机构合法权益。

    （五）规范数据应用与归集

    1.按照上级要求，确定并落实适合本市的数据应用模式，确保能实时、全面调用和分析本地区医保结算数据，支撑基金运行管理决策。

    2.严格按照要求，将事前提醒、事中审核、事后监管各环节产生的业务数据，完整、准确、及时归集到国家医保信息平台。

    （六）加强队伍建设与机制协同

    1.组织开展智能监管业务培训，选拔培养业务骨干。

    2.明确局内行政监管、信息化、经办机构等在智能监管工作中的职责，建立顺畅的沟通协调机制。

    （七）指导试点单位发挥示范作用

    1.指导试点单位（含接入和自建模式）积极应用“两库”，定期维护更新自建系统规则。

    2.督促试点单位建立清晰的事前提醒、事中审核内部响应流程，确保提醒好用、管用。

    3.试点单位积极配合医保部门的审核、核查工作，实事求是进行申诉反馈。

    4.鼓励试点单位主动反馈“两库”及工作流程的优化建议，及时总结报告应用成效。

    5.将试点单位在事中审核、飞行检查中发现问题的减少情况作为评估试点成效的重要指标。

    三、实施步骤

    （一）启动与实施阶段（2025年12月至2026年3月）

    1.全面启动试点工作。

    2.指导各定点医药机构，特别是试点单位，在自建事前提醒系统的基础上，按技术标准开展3101、3102、3103接口改造联调并与医保智能监管子系统对接，对医药服务行为进行实时提醒，对上传医保基金结算单据进行预审、预警。

    3.按计划推进“两库”细化、事前提醒接入、事中审核强化、事后监管深化、场景监控探索等各项任务。

    （二）中期评估与优化阶段（2026年4月至2026年9月）

    1.加强督导检查，定期调度试点进展，分析存在问题。

    2.对试点工作进行中期评估，总结初步成效。

    3.根据评估结果和试点单位反馈，优化调整工作措施和规则库。

    （三）总结验收与推广阶段（2026年10月至试点结束）

    1.全面总结试点工作经验、成效和不足，形成总结报告。

    2.迎接国家医保局、省医保局对试点工作的评估验收。

    3.提炼形成可复制、可推广的智能监管“周口经验”，在全市范围内逐步推广。

    四、保障措施

    （一）加强组织领导。成立由局主要领导任组长的试点工作领导小组，统筹推进试点工作。各相关科室、中心按职责分工落实具体任务。

    （二）强化技术支撑。保障与国家、省医保信息平台的顺畅对接。协调资源，支持“两库”本地化建设、系统功能优化和数据归集工作。

    （三）保障经费投入。医疗保障服务能力提升补助资金中列出专门经费，保障智能监管系统建设、运维、培训、专家咨询等必要经费。

    （四）注重宣传引导。加强对定点医药机构和医务人员的政策宣传与培训，提高对智能监管的认知度和接受度，营造良好氛围。

    （五）严守纪律规矩。在试点工作中，严格遵守法律法规和廉政纪律，确保基金监管公平公正、廉洁高效。 

周口市医疗保障局办公室

2025年12月19日印发