为全面落实2025年中央和地方社会保险基金预算草案汇审反馈问题整改要求，进一步完善我市职工医疗保险制度，规范医保基金征缴和待遇支付管理，推动参保人员有序合理就医，确保医保基金收支平衡、安全可持续运行。近期，市医疗保障局、市财政局、国家税务总局张掖市税务局联合印发了《关于调整职工医疗保险有关政策的通知》（张医保发〔2026〕2 号）（以下简称《通知》），将于2026年3月1日起正式执行，现解读如下。

    一、调整的背景和总体目标

    此次政策调整核心是整改中央和地方社会保险基金预算草案汇审反馈的“张掖市职工医保仍然实行双基数缴费，退休人员由单位按规定缴费，个人不缴费”问题，贯彻落实国家、省级关于分级诊疗政策及异地就医医保结算政策要求，同时结合我市医保基金运行实际，优化待遇支付结构、规范征缴管理，破解基金运行潜在风险。总体目标是健全完善职工医保制度体系，引导参保人员合理选择医疗机构就医，保障参保人员合法医疗权益，实现医保基金长期平稳可持续运行，为全市职工提供更稳定、更可靠的医疗保障。

    二、调整的主要内容

    （一）调整待遇有关政策

    本次待遇调整主要聚焦住院起付标准和报销比例，进一步规范就医秩序，保障基金合理使用，具体调整3项内容：

    1．取消多次住院起付标准递减政策

    为贯彻落实医疗保障待遇清单制度，确保基本医保公平普惠保障人民群众基本医疗需求，进一步规范住院管理，避免过度住院、重复住院等浪费基金的行为。此次政策调整，取消职工基本医疗保险“同一年度多次住院的，从第二次住院起，起付标准依次递减15％”的规定，参保职工每次住院均按对应级别医疗机构的起付标准执行。

    2．调整统筹区域内住院医保支付标准

    为贯彻落实医保待遇清单制度及国家、省关于做好基层首诊制度有关医疗保障工作通知精神，结合我市职工医保基金运行情况，调整市内定点医疗机构住院起付标准及报销比例，一级医疗机构起付标准由150元调整为300元，报销比例为95％不变；二级医疗机构起付标准由500元调整为800元，报销比例由93％调整为90％；三级医疗机构起付标准由800元调整为1500元，报销比例由90％调整为85％。

    本次调整适当提高了市内各级医疗机构住院起付标准，适当降低了二级、三级住院报销比例，主要目的是引导参保职工根据病情轻重合理选择医疗机构，轻症优先选择一级、二级医疗机构就医，既降低个人就医成本，也提高医保基金使用效率，推动医疗资源合理配置。

    3．调整临时外出就医人员报销政策

    为贯彻落实国家、省级关于异地就医直接结算管理工作相关要求，进一步规范临时外出就医管理，本次调整了临时外出跨统筹区就医的起付标准和报销比例，一是市外一、二级医疗机构起付标准与市内保持一致；二是提高市外省内、跨省三级医疗机构起付标准（分别从1500元调整为2000元、3000元），引导参保职工非必要不跨省、不跨区域到三级医疗机构就医；三是实行差异化报销比例，按规定办理转诊手续或异地急诊抢救的，报销比例在市内对应级别基础上降低10个百分点；未按规定转诊且非急诊的，报销比例在市内同级别医疗机构基础上降低20个百分点，以此规范外出就医转诊流程，避免无序异地就医。

    （二）调整缴费有关政策

    缴费政策调整是本次整改工作的核心，主要调整已享受养老保险待遇但未达到职工医保最低缴费年限的参保人员职工医保缴费标准，彻底解决“张掖市职工医保仍然实行双基数缴费，退休人员由单位按规定缴费，个人不缴费”问题，具体调整以下内容：

    1．调整职工大额医疗费用补助筹资标准。原职工大额医疗费用补助筹资标准为每人每月5元，本次调整为每人每月15元，原缴费方式保持不变（仍按原渠道缴纳）。政策调整后，职工大额医疗费用补助新筹资费用将单独建账，与基本医疗保险费实行分账管理，进一步提升大额医疗费用保障能力，减轻参保职工大病医疗负担。

    2．调整职工医保征缴有关政策。取消《张掖市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》（张医保发〔2019〕97号）中“累计缴费年限不足25年的，从退休次月开始，由用人单位按照退休（职）人员养老金的6％缴费至25年，个人不缴费”的规定，2026年3月1日起，执行新缴费政策规定：

    职工基本医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限不足我市规定最低缴费年限25年的，退休次月需一次性趸交不足年限（按月计算）的基本医疗保险费，缴费后享受退休人员基本医疗保险待遇。未一次性趸交不足年限医保费的，在申请办理医保在职转退休前，需继续以医保在职人员身份缴纳职工基本医疗保险费，期间按照医保在职享受各项医保待遇。

    一次性趸交政策：以用人单位登记参保的，趸交标准为：退休职工基本养老金×6.5％×差额月数。以灵活就业人员登记参保的，趸交标准为：上年全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的60％×6％×差额月数。一次性趸交的医保费全部划入统筹基金，不划入个人医保账户。

    继续按月缴费政策：以用人单位登记参保的，以退休职工基本养老金为基数、费率为8.5％（6.5％＋2％），其中6.5％划入统筹基金，2％划入个人账户；以灵活就业人员登记参保的缴费基数不低于上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的60％、费率为6％。

    缴费基数上下限：缴费基数低于上年度全省全口径城镇单位月平均工资60％的，按60％核定；高于300％的，按300％核定。

    其他选择：不愿一次性趸交、也不愿按新标准按月缴纳的，可选择参加城乡居民基本医疗保险，享受城乡居民医保待遇，解决医疗保障问题。

    3．个体工商户及其雇工、与原单位解除劳动关系的职工、未随用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，首次参加我市职工医保的，需在法定劳动年龄段内办理参保登记。