一、制定背景和目的：

《关于进一步完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知》（青医保字【2019】12号）文件有效期至2020年12月30日，为进一步加强社会医疗保险管理工作，确保政策规定有序衔接，更好地保障参保人的门诊基本医疗需求，经研究、最终对文件部分内容进行了调整和修订。同时，根据国家、省定点医疗机构服务协议统一要求及医疗保障经办政务服务事项清单名称，将原门诊大病统一规范为门诊慢特病。

二、政策名称：

《关于完善社会医疗保险门诊慢特病待遇有关问题的通知》（青医保字〔2020〕15号）

三、政策依据：

《青岛市社会医疗保险办法》(市政府令第235号)

四、   享受主体：

参加本市社会医疗保险且按规定正常享受统筹待遇的参保人

五、   享受条件：

符合青岛市门诊慢特病病种范围和准入条件的本市参保人

六、主要内容：

（一）门诊慢特病病种及统筹金年度支付限额标准：实行病种准入、定点医疗，分别设立限额管理病种和非限额管理病种。青岛市门诊慢特病病种共59种，其中有限额病种26个，无限额病种33个。

（二）门诊慢特病费用结算

1．门诊慢特病病种核准日期前的医疗费用不纳入基本医疗保险统筹结算，患者在非定点医药机构发生的医疗费用，统筹金不予支付。

2．门诊慢特病定点机构变更、超出限额、特供药店等起付标准及报销比例。

3．白血病、恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植门诊慢特病患者的报销比例。

4．门诊慢特病核准病种的急诊转住院急诊费用、急诊留观治疗的费用不得纳入门诊慢特病报销。

5．门诊慢特病参保人短期离开本市辖区带药2个月之内的，即时联网结算。

6．参保人住院治疗、长期医疗护理治疗（巡护除外）期间不得同时发生门诊慢特病费用。

7．再生障碍性贫血参保患者的门诊输血（含成分输血）费用，不列入病种支付限额。

8．在特供药店结算的目录内特供药品，因定点医院原因造成违规结算的，涉及的违规费用从定点医院拨付金额中扣除。因特供药店审核把关不严等原因造成违规结算的，涉及的违规费用从特供药店拨付金额中扣除。

(三)门诊慢特病费用审核：

市、区（市）医疗保障经办机构负责本辖区定点医药机构门诊慢特病费用审核，有关医疗费不予支付的情况。

七、负责部门：

青岛市医疗保障局待遇保障处   电话： 0532-85750025；

市医疗保障事业中心资格待遇处  电话：0532-85770502

八、实施期限：

本通知自2020年12月31日起执行。

九、   其他说明：

门诊慢特病的59个病种不是临床诊断中的59种疾病，而是根据疾病特点以及医疗保险保障、管理的需要，对临床诊断中的不同疾病予以组合形成的59种病种组。

青医保字〔2020〕15号—关于完善社会医疗保险门诊慢特病待遇有关问题的通知

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