根据《昆明市医疗救助管理实施意见（征求意见稿）》听证会听证代表的意见建议，昆明市医疗保障局对稿本进行了修改和完善，现将《昆明市城乡医疗救助管理实施意见（修订稿）》予以公布，敬请广大群众提出意见和建议，及时反馈至昆明市医疗保障局。

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特此通告

附件：《昆明市城乡医疗救助管理实施意见（修订稿）》

昆明市医疗保障局

2020年8月13日

附件:

昆明市城乡医疗救助管理实施意见（试行）

(修订稿)

为进一步完善城乡医疗保障制度，根据中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《社会救助暂行办法》（国务院第649号令）、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）、《云南省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度加快推进重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（云政办发〔2015〕65号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省健康扶贫30条措施的通知》（云政办发〔2017〕102号）等规定，结合昆明市实际，提出如下实施意见。

一、 基本原则

坚持政府主导、医保主管、部门配合、社会参与；坚持城乡医疗救助与城乡居民基本医保、大病保险相结合；坚持救助水平与全市经济发展水平相适应；坚持城乡医疗救助基金财政专户管理、专款专用。

二、 目标任务

建立全市统一救助政策、统一筹资水平、统一基金管理、统一待遇标准、统一经办管理的城乡医疗救助管理制度，实现城乡医疗救助市级统筹，有效防范城乡困难群众“因病致贫、因病返贫”，充分发挥城乡医疗救助兜底保障作用。

三、 救助对象

具有本市户籍并参加城乡居民或城镇职工医疗保险的下列人员（以下统称救助对象）：

（一）特困供养对象。

（二）建档立卡贫困人员。

（三）最低生活保障对象。

（四）低收入家庭中的重度（一、二级）残疾人、60周岁以上的老年人、未满18周岁的未成年人（以下简称低收入救助对象）。

（五）因病致贫家庭重病患者。

（六）市人民政府规定的其他特殊困难人员。

救助对象医疗费用不在基本医疗保险基金支付范围的，不纳入城乡医疗救助。

四、 救助内容、范围和标准

（一）资助参保

1、 全额资助。特困供养对象按当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助。

2、 定额资助。最低生活保障对象、建档立卡贫困人员、低收入救助对象中的重度（一、二级）残疾人和60周岁以上的老年人及未满18周岁的未成年人，参保缴费按照当年确定的标准给予定额资助。

救助对象符合多种资助参保条件的，按照就高原则给予资助参保。

（二）门诊救助

1、 普通门诊救助。特困供养对象、60周岁以上和重度（一、二级）残疾的最低生活保障对象，在户籍所在县域内乡镇卫生院、村（居）卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊或定点药店购买  药品，对政策范围内个人自付的门诊费用给予一定比例救助。其中，特困供养对象给予100%的救助，60周岁以上和重度（一、二级）残疾的最低生活保障对象给予70%的救助，每人每年累计救助不得超过200元。

2、 特殊门诊救助。特困供养对象、最低生活保障对象、低收入救助对象因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病在定点医疗机构长期进行门诊治疗，经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内个人自付特殊门诊费用，给予一定比例的救助。其中，特困供养对象给予100%的救助；最低生活保障对象在三级医疗机构给予70%、二级医疗机构给予75%、一级医疗机构给予80%的救助；低收入救助对象在三级医疗机构给予50%、二级医疗机构给予55%、一级医疗机构给予60%的救助。救助对象一年内可一次或多次享受救助，但个人累计年救助总额不得超过5000元。

（三）住院医疗救助

1、 普通疾病住院救助

救助对象符合转诊转院规定，在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内个人自付医疗费用实施“零起付线”救助。其中：特困供养对象按照100%的比例给予救助；最低生活保障对象在三级医疗机构按照70%、二级医疗机构按照75%、一级医疗机构按照80%的比例给予救助；低收入救助对象在三级医疗机构按照50%、二级医疗机构按照55%、一级医疗机构按照60%的比例给予救助。救助对象一年内可一次或多次享受救助，但个人累计年救助总额不得超过2万元。

2、 重特大疾病住院救助

（1）救助范围。按照《云南省医疗保障局关于发布基本医疗保险原29种重大疾病名称及基本医保编码的通知》（云医保〔2019〕176号）执行，同时将国家规定的罕见病种、未列入救助病种范围但自付费用较高并给家庭生活造成严重困难的列入救助范围。救助对象属建档立卡贫困人员的，救助范围还可遵照《云南省卫生健康委员会云南省民政厅云南省人民政府扶贫开发办公室云南省医疗保障局关于进一步做好农村贫困人口大病专项救治工作的通知》(云卫医发〔2020〕15号)执行。若国家、省、市有关部门出台新的政策规定，遵照新的政策规定执行。

（2）救助标准。救助对象符合转诊转院规定，在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内个人自付医疗费用，给予一定比例救助。其中，特困供养对象按照100%的比例给予“零起付线”救助；最低生活保障对象在三级医疗机构按照70%、二级医疗机构按照75%、一级医疗机构按照80%的比例给予“零起付线”救助；低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者、其他特殊困难人员政策范围内个人自付医疗费用超过3万元的，对超出的费用在三级医疗机构按照50%、二级医疗机构按照55%、一级医疗机构按照60%的比例给予救助。

3、 建档立卡贫困人员普通和重特大疾病住院救助

在脱贫攻坚期间，城乡医疗救助实行市级统筹后，建档立卡贫困人员符合转诊转院规定，在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用给予“零起付线”救助，经基本医疗保险、大病保险报销后达不到90%的，通过医疗救助报销到90%。建档立卡贫困人员其他医疗保障按照省、市有关政策执行。建档立卡贫困人员符合多种救助条件的，按照就高原则给予救助。

救助对象一年内可一次或多次享受救助，但个人累计年救助总额不得超过10万元。

五、 救助服务

对符合救助条件的救助对象提供资助参保服务，以及普通门诊救助、特殊门诊救助、普通和重特大疾病住院救助“一站式”即时结算服务。对未享受“一站式”即时结算服务救助对象的救助，通过书面申请，按要求提供凭证材料，经县级医保经办机构审核符合条件后，按照有关规定予以发放救助金。

未享受“一站式”医疗救助的，采取每月一次集中受理。未在次年3月31日前提出书面申请及提交相关救助材料的，原则上不再给予救助。除“一站式”即时结算服务外，其他城乡医疗救助金采取社会化形式发放给医疗救助对象。

六、 救助基金筹集与管理

（一）城乡医疗救助基金主要来源

1、 各级财政预算安排的资金；

2、 福利彩票公益金安排的资金；

3、 社会各界捐赠用于城乡医疗救助的资金；

4、 城乡医疗救助基金形成的利息收入；

5、 按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。

（二）财政专用账户设立

1、 财政专户管理。市级财政部门在社会保险基金财政专户内设立城乡医疗救助基金分账核算代码，用于办理基金的拨付。城乡医疗救助资金纳入社会保险基金财政专户管理，实行分账核算、专项管理、分别计息、专款专用，严禁挤占挪用。

2、 设立支出户。市级医保经办机构和各县（市）区医保经办机构设立城乡医疗救助基金支出户（以下简称支出户），主要用于接收市级财政专户拨入的基金，支付基金支出款项。支出户的利息收入应按年缴入社保基金专户，并纳入城乡医疗救助基金专户管理。支出户除向定点医疗机构结算垫付医疗费用、向救助对象支付救助资金外，不得垫付其他支出业务。支出户原则上通过转账方式支付。

（三）医疗救助基金筹资标准

各级财政补助资金全部划入财政专户，其中市、县两级财政每年筹集按照城乡医疗救助基金的收支运行情况确定，并按照市、县分担比例分为三档。第一板块（五华区、盘龙区、官渡区、西山区、呈贡区、安宁市、经开区）：市级财政承担20%，县级财政承担80%；第二板块（晋宁区、富民县、石林县、宜良县、嵩明县、阳宗海风景名胜区）：市级财政承担60%，县级财政承担40%；第三板块（东川区、禄劝县、寻甸县）：市级财政承担90%，县级财政承担10%。

（四）医疗救助基金归集、拨付

1、 理顺基金归集、拨付渠道。市医保部门负责市、县两级城乡医疗救助基金的汇算，市财政部门负责将中央、省、市财政补助资金划入“昆明市城乡医疗救助基金专户”，县级财政部门负责划入县级应当承担的财政补助资金。其中，中央对提高深度贫困地区农村贫困人口医疗保障水平救助资金纳入城乡医疗救助基金管理，在“昆明市城乡医疗救助基金专户”中专账核算，专款专用。

医保经办机构可以根据城乡医疗救助开展的实际情况，制定相关结算办法，向定点医疗机构提供一定额度的预付资金，方便救助对象看病就医。

2、 建立对账制度。各级财政部门、医保经办机构应按照规定认真做好对账工作，每年不少于两次；年度末，医保经办机构应按要求向同级财政部门报送城乡医疗救助资金年度执行情况。城乡医疗救助基金应当按照规定的范围、标准及结算方式使用，必须全部用于救助对象符合规定的资助参保及直接救助费用，不得列支其他费用。

3、 实施绩效评价。各级财政、医保、卫生健康、民政部门应建立健全城乡医疗救助基金使用、管理绩效评价制度，制定绩效目标和相应的指标体系，并在基金运行期间按照绩效目标对基金使用情况开展跟踪监督、绩效评价。任何单位和个人不得截留、挤占、挪用城乡医疗救助基金，不得向救助对象收取任何管理费用。城乡医疗救助基金年终如有结余，可按预算法规定结转下一年度继续使用。

各县（市）区财政、医保、卫生健康、民政部门要联合进行绩效自评，评价结果作为完善相关转移支付政策和以后年度预算申请、安排、分配的重要依据。

七、 工作要求

（一）加强统筹协调。按照“政府主导、医保主管、部门配合、社会参与”的城乡医疗救助工作机制，成立昆明市城乡医疗救助工作领导小组，由市人民政府分管副秘书长担任组长、市医保局局长担任副组长，市医保局、市财政局、市民政局、市卫生健康委、市扶贫办、市审计局、市残联分管领导担任成员。根据工作需要，可增补相关部门为成员单位。领导小组办公室设在市医保局，承担领导小组日常工作。

（二）完善结算系统。各级医保、卫生健康等部门要加强协作配合，进一步完善省内“一站式”即时结算服务系统，做到城乡医疗救助与基本医疗保险、大病保险等信息管理平台互联互享，实现省内“一站式”信息交换和即时结算，为救助对象提供方便快捷的救助服务。

（三）明确职责分工

1、 医保部门主管城乡医疗救助工作，医保经办机构负责城乡医疗救助的具体经办工作。

2、 财政部门负责筹集城乡医疗救助资金，审核年度城乡医疗救助资金预算、拨付和工作经费保障。

3、 民政部门负责特困供养对象、最低生活保障对象认定，及时向医保部门提供认定和相关变动人员信息。

4、 卫生健康部门负责加强对定点医疗机构监管，督促定点医疗机构落实“一站式”医疗救助服务。

5、 扶贫部门负责建档立卡贫困人员认定，及时向医保部门提供认定情况。

6、 残联部门负责一、二级残疾人认定，及时向民政、医保部门提供认定情况。

7、 审计部门负责依法对城乡医疗救助基金进行审计监督。

（四）加强就诊管理。各级卫生健康、医保部门要指导定点医疗机构完善各项诊疗规范和管理制度，严格执行医保目录，合理检查、合理治疗，提高服务质量。各县（市）区人民政府要督促卫生健康部门和医疗机构严格落实分级诊疗制度，实际享受了城乡医疗救助的救助对象在户籍所在地县域内初诊就诊率不得低于90%，对初诊就诊率低于90%的县区，将相应增加下一年度县区财政承担的筹资比例。除危急重症外，未经转诊转院的，不得享受城乡医疗救助待遇。定点医疗机构不按规定用药、诊疗以及不按规定提供医疗服务所发生的医疗费，城乡医疗救助基金不予结算。

（五）严格监督检查。各级医保、财政、审计等部门要加强对城乡医疗救助基金使用情况的监督检查，建立健全城乡医疗救助工作的民主监督机制，接受广大群众的社会监督、做好政策公开、资金公开、保障对象公开。对采取隐瞒、欺诈等手段骗取城乡医疗救助基金的，要依法依规责令其退还；对截留、挤占、挪用、贪污等违法违纪行为，要依照有关法律法规严肃处理；对构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。

八、 其他事项

（一）本意见的医疗救助对象范围、救助方式、救助标准和资金筹集标准，由市医保局根据上级有关文件商市级有关部门后适时进行调整。

（二）本意见实施后，《昆明市人民政府办公厅关于进一步完善城乡医疗救助制度的实施意见》（昆政办〔2016〕171号）同时废止。

（三）本意见由昆明市城乡医疗救助工作领导小组办公室负责解释。

（四）本意见从2020年  月  日起实施。