为深化医保支付方式改革，进一步推动怒江州医疗保险疾病诊断相关分组（以下简称CHS-DRG）付费结算工作，提高医保基金使用绩效，建立医保对定点医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制，促进公立医院综合改革。根据《云南省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（云医保〔2022〕1号）和《云南省按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》等文件精神，州医疗保障局会同州财政局、州卫生健康委员会制定了《怒江州基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算办法》（以下简称《结算办法》），现就《结算办法》出台的背景、主要内容等进行解读。

    一、《结算办法》的起草背景和必要性

    《结算办法》是落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）和《云南省医疗保障局 云南省财政厅 云南省卫生健康委员会 云南省人力资源和社会保障厅关于印发云南省推进医保支付方式改革实施方案的通知》（云医保〔2021〕87号）等工作要求的具体行动和细化举措，是推进怒江州医保支付方式改革工作的重要政策依据、政策保障。

    二、《结算办法》的主要内容

    《结算办法》共六章三十条，重点聚焦五大方面的内容：深化医保支付方式改革，进一步推动怒江州医疗保险疾病诊断相关分组（以下简称CHS-DRG）付费结算工作，提高医保基金使用绩效，建立医保对定点医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制，促进公立医院综合改革。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，综合考虑社会经济运行、医疗事业持续发展、就医人口分布流动、参保人数及增长预期、参保人员缴费水平、历年基金收支及可承受能力等因素，分别合理确定全州职工医保、居民医保基金预算总额。建立我州DRG付费改革专家库，不定期抽取专家，对我州疾病分组、病案审核、培训监管等相关工作进行评审指导。专家库成员由临床、医保、医疗管理等人员组成。分组及权重，按照云南省DRG付费分组方案，执行全省统一的分组和权重，并根据全省分组方案的更新及时进行调整。费率，根据每年度全州DRG总额预算和定点医疗机构历史三年结算数据，确定当年度DRG支付费率。医疗保险经办机构按DRG付费绩效评价办法对定点医疗机构年度DRG付费结算办法执行情况进行评价，年终清算时根据评价结果返还预留的质量保证金。定点医疗机构年度内因违约中止或终止服务协议的，不参与绩效评价，年度质量保证金不予返还。    

    三、《结算办法》的主要亮点

    （一）设置专科建设扶持系数，探索中医疗效价值付费。对于外转患者较多、能力提升需求较大的重点建设专科，在计算其重点病组结算时探索赋予专科建设扶持系数；对于采用中医相对较低成本治疗也能达到相同疗效的病种，探索中医疗效价值付费，结算时给予一定的倾斜。定点医疗机构开展的部分涉及中医治疗的病例，中医诊疗项目、中药饮片（配方颗粒）、中成药、院内制剂和中医医疗服务项目等费用（不含全自费）占住院医疗总费用比例达40％及以上的入组病例，在原费率基础上增加10%（四舍五入后取整）。

    （二）建立与药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，鼓励定点医疗机构积极使用集中带量采购的药品及耗材，不因当年集中带量采购药品及耗材降价而降低相应DRG病组的权重或支付标准。

    （三）建立特例单议机制。定点医疗机构可按季度申请特例单议，申请的病例数不超过定点医疗机构纳入DRG付费季度结算人次的3%。因不同疾病连续在院内不同科室住院的病例，不受季度住院结算人次的3%的比例限制。特例单议病例通过评审的按项目付费，评审不通过的按DRG付费，在专家评审过中发现存在违规行为的，按不合理费用扣除。

    （四）建立“结余留成、合理超支分担”的原则，年终结算两项统筹基金与实际发生两项统筹基金进行比较，结余部分定点医疗机构留用60%，合理超支部分定点医疗机构分担60%。清算后结余率超过10%的医保收回；清算后超支率在10%—20%之间的医保承担20%，超支率超过20%的医保不承担。