桂卫医发〔2019〕32号
各市卫生健康委、医保局，区直各医疗机构：
为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）精神，以日间服务为切入点，推进实现急慢分治，提高医疗服务效率和床单元使用效率，减轻患者负担，提高患者生活质量，让更多的患者得到急需的治疗。自治区卫生健康委、自治区医保局制定了《广西医疗机构肿瘤日间治疗管理暂行规定》，现印发给你们，请认真组织实施。
广西壮族自治区 广西壮族自治区
卫生健康委员会 医疗保障局
2019年7月24日
广西医疗机构肿瘤日间治疗管理暂行规定
第一条 为深入贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和国家卫生健康委、中医药管理局《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》（国卫医发〔2017〕73号）等文件精神，推动我区日间病房模式发展，结合我区实际情况制定本管理规定。
第二条 肿瘤日间治疗是指恶性肿瘤病人入院和出院在24小时内（最长不能超过48小时）完成静脉或体腔等途径给予化学药物治疗的诊疗。应选择诊断明确单一、风险可控的肿瘤疾病开展日间化疗。单纯口服给药途径给予化疗药物的，单纯进行检查和复查的，进行大型医疗设备检查（CT，磁共振，PET-CT）的不纳入肿瘤日间治疗管理。
第三条 日间病房的管理模式
（一）医疗机构设立独立的日间病房，对全院日间诊疗进行集中管理，设置日间预约中心、出院后随访中心以及配备相应的床位等设施，提供医护一体化的服务模式。
（二）日间病房医务人员和各临床专科医务人员共同负责日间病房患者的诊疗业务和紧急医疗处置。
（三）日间病房按照住院病房的诊疗模式运作，配备固定的医疗组和护理单元，医疗组严格按诊疗规范开展医疗活动，落实三级查房等核心制度。
第四条 自治区卫生健康委负责全区日间病房管理的组织和监督，组织成立广西日间病房管理专家委员会，负责对全区日间病房工作的指导、培训、评估与分析。
第五条 医疗机构应当成立肿瘤日间治疗管理委员会（简称管理委员会）和肿瘤日间治疗工作小组（简称工作小组）。管理委员会由院长任主任，分管院长任副主任，各专业科室、医务管理、护理管理、质控管理、感染管理、医保管理、财务管理、病案信息统计、门诊部等部门负责人任成员。履行以下职责：
（一）制订开展肿瘤日间治疗工作的实施方案。建立肿瘤日间治疗流程、质量、诊疗方案等相关管理制度，应包括准入（病房、医师、患者）、评估（院前、出院）、宣教、回访、应急等制度。
（二）确定实施肿瘤日间治疗的病种、准入条件、流程、路径。
（三）制订病房的评价指标、程序，对实施过程和效果进行评价和分析，规范诊疗服务行为，保障医疗质量与安全。
（四）审核肿瘤日间治疗文书。
（五）协调解决肿瘤日间治疗中的问题。
（六）组织相关人员进行培训。
第六条 肿瘤日间治疗工作小组由分管医疗副院长任组长，医务管理部门、日间病房及临床科室负责人任副组长，医务科干事、日间病房及临床专科相关医护人员任成员。履行以下职责：
（一）负责医疗资料的收集、记录和整理。
（二）确定科室日间治疗病种，会同门诊、临床检验、影像、心电及财务、医保等部门拟订肿瘤日间治疗相关文书。
（三）进行肿瘤日间治疗的实施以及效果评价分析，根据诊疗需要对病房的医疗资源进行合理调整。
第七条 工作小组设立管理员，由科室业务能力强、认真负责的高年资住院医师或中级以上专业技术职务医师担任。履行以下职责：
（一）负责工作小组与管理委员会的日常联络。
（二）定期汇总、分析科室医护人员对肿瘤日间治疗修订的建议，并向工作小组报告。
第八条 肿瘤日间治疗开展条件
（一）医疗机构条件。
1.在具有实施肿瘤化疗临床科室的医疗机构开展，应具备日间治疗病房所需基本医疗条件，日间治疗病房必须配备供氧装置、除颤仪、口咽通气道、喉镜、气管插管、多功能监测仪、紧急抢救车、输液泵、吸引器等抢救设备。
2.建立24小时应急抢救体系，设立专用随诊电话。
（二）日间诊疗条件。
1.临床诊断明确且临床路径明确（不含非静脉输液或灌注的化疗、内分泌治疗方案）。
2.治疗后不良反应少的成熟诊疗方案。
3.诊疗时间预计不超过8小时。
4.治疗后不需要特殊护理。
5.治疗后经短暂恢复能够达到出院标准。
（三）病房医师条件。
按医师处方权授权管理要求，病房医师应获得开展相应的肿瘤药物授权处方级别方可开展相应的日间诊疗。
（四）收治病人条件：
1.年龄≥14岁且＜70岁，一般状况ECOG PS评分为0、1或2分的患者。
2.主要脏器功能良好，7天内实验室检查结果符合以下标准之患者：
（1）血液指标：绝对中性粒细胞计数（ANC）≥1.5×109/L；血红蛋白≥80g/L；血小板计数≥90×109/L；
（2）肝功能指标：总胆红素≤正常值上限1.5倍（梗阻性黄疸引流者可≤正常值上限2倍）；血清AST、ALT≤正常值上限2.5倍（但因肝转移导致异常者可≤正常值上限5倍）；
（3）肾功能指标：肌酐清除率（CCr）≥50 ml/min；
（4）心脏指标：心电图检查未见临床异常，心脏功能分级1级或2级。
3.收治禁忌症
（1）患有严重并发症（包括需外科协助治疗的并发症）和/或感染发热期间的患者；
（2）有潜在出血倾向者；
（3）预计患者生存时间短于3个月者；
（4）不能按时来日间病房治疗、依从性差、沟通能力差不能充分合作的患者；
（5）有潜在医疗纠纷可能性的患者；
（6）有严重食物过敏史的患者。
（五）病种条件与流程。
治疗工作小组（相关临床科室）根据各相关病房的要求选择符合条件的病种，拟定本小组（科室）肿瘤日间治疗病种，建立相应的临床就诊流程，报医务部（科）审批同意。
第九条 管理流程及内容
（一）日间治疗评估标准（具体评估表见附件）。
1.院前评估：根据肿瘤日间治疗临床就诊流程完成必要检查后进行评估，符合治疗条件的方可进行肿瘤日间治疗。
2.出院评估：日间病房医生、责任护士对患者按照生命体征、体力状况、恶心呕吐、疼痛等进行出院评估，达到出院标准可办理出院手续。
（二）转归流程。
1.三级医院应与二级医院、基层医疗卫生机构（含社区卫生服务中心）建立双向转诊机制，开通日间病房绿色通道，与二级医院、基层医疗卫生机构（含社区卫生服务中心）进行有效衔接，确保为患者提供连续性诊疗服务，并指导下级医疗机构做好康复治疗。
2.患者在院前评估不能进行日间治疗、在日间病房治疗中或出院后恢复期间出现严重并发症，由日间病房医生填写终止日间治疗文书，转专科病房住院治疗。
（三）院前宣教制度和随访制度。
1.院前宣教：责任医师、护士应对预约肿瘤日间治疗的患者及家属进行相关知识宣教，包括治疗方案、治疗前准备及注意事项等，消除患者疑虑，保证治疗顺利进行。
2.出院随访：随访工作由日间病房随访中心完成，定期汇总上报医务管理部门。出院时，责任护士应向患者告知治疗后基本护理知识和注意事项以及医院的联系方式。随访医护人员在患者出院一周内应至少进行1次以上的随访并记录。
（四）门诊管理流程。
1.专科医师根据患者情况确定纳入肿瘤日间治疗。
2.患者同意且签定肿瘤日间治疗知情同意书后，门诊专科医师开具肿瘤日间治疗申请单，根据临床就诊流程开具检查检验项目。
3.患者完成检查检验验项目后，专科门诊医师进行评估是否符合肿瘤日间治疗条件。
（五）病房管理流程。
1.设立独立日间病房的医院，门诊医师对患者完成院前评估，符合日间病房准入条件的患者可到日间病房预约。
2.日间病房护士提前一天通知并确认患者身份，患者按预约时间办理正式住院手续。
3.主管医师完成治疗前评估和相关准备，可进行日间治疗。
第十条 病历要求
（一）日间病房病历是医务人员在日间病房医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和。
（二）基本要求：日间病房病历书写原则上依据《广西医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》要求。为提高工作效率，可以由制式表单化病历代替完整病历。日间治疗病历保存按住院病历相关规定保存。
（三）病历内容：病案首页、日间病房入出院记录、授权委托书、知情同意书、治疗方案表、不良反应观察表、出院评估表、实验室检查及特殊检查、医嘱单等。
（四）日间病房患者出院评估不符合出院标准，或有其它原因延迟出院者，于决定延长住院时起书写病程记录，将日间病房病历转为普通住院病历，并说明原因，填写终止日间治疗文书。
第十一条 工作小组每月按单病种质量管理的要求，对开展的肿瘤日间治疗各项指标进行统计、分析并提出质量改进措施。管理委员会每季度对肿瘤日间治疗实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。工作小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报管理委员会。
第十二条 医疗机构应当开展肿瘤日间治疗实施的过程和效果评价。
（一）过程评价内容包括：相关制度的制订、肿瘤日间治疗文本的制订、肿瘤日间治疗诊疗实施的记录、病历书写、患者出院评估表。
（二）效果评价应当包括以下内容：住院时间、住院费用、患者出院随访记录、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
第十三条 医疗机构应当加强肿瘤日间治疗管理与医疗机构信息系统的衔接。
第十四条 肿瘤日间治疗基本医疗保险规定。
日间治疗纳入基本医疗保险支付范围，日间病房参照普通住院管理，开展肿瘤日间治疗规定范围内的病种治疗，视同一次普通住院结算，享受基本医疗保险住院医疗待遇。肿瘤日间治疗医疗费用，包括当次从入院到出院整个过程所发生与本次肿瘤治疗相关的必要检查和治疗费用。
第十五条 各市卫生健康行政部门、医保局可根据暂行规定，结合当地实际制订实施细则。
第十六条 本暂行规定由自治区卫生健康委和自治区医疗保障局负责解释。
第十七条 本暂行规定自发布之日起施行。