本次新修订的《佛山市零售药店医疗保障定点管理实施办法》是佛山市医疗保障局结合国家、省医保最新管理要求，在2021版原文件基础上优化出台的新版管理规范，相较于原文件在经办流程、监管机制、服务保障等多方面作出了调整优化，核心内容解读如下：

    一、修订背景与总体定位

    新版办法以《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》为上位依据，完善了2021版原文件中原有的参考文件表述，适配了国家2026年新出台的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》要求，旨在进一步强化医保基金安全防护，明确定点经办流程，提升对参保人的服务质量，办法有效期从原版的2年延长至3年，政策稳定性进一步增强。

    二、核心新增调整内容

    （一）定点申请准入要求升级

    新版办法在原有准入条件基础上，新增明确医保定点药店的信息系统需要满足“规范、准确、完整上传药品耗材追溯码、进销存信息等信息至医保信息平台”的硬性要求，从技术端强化药品全流程溯源能力，保障医保药品流向可追踪。

    （二）定点确定流程优化

    简化原文件中原有的评估计时规则，删除了原文件里“经办机构自一次性告知之日起至收到零售药店提交的补充材料之日止，不起算评估时间”的相关表述，进一步压缩申请办理的模糊空间，提升经办效率。

    优化评估不合格后的再次申请限制规则：原文件规定“自终结本次申请程序之日起1年内不得再次申请”，新文件调整为“自再次评估结果送达之日起1年内不得申请”，规则表述更精准，更明确。

    调整首次医保协议有效期规则：删除原文件中根据签订时间分档设置有效期的机制，统一明确首次签订的医保协议有效期直接至次年12月31日，规则更清晰易懂。

    （三）全新设立“暂停医疗保障基金结算”机制

    这是本次修订的重大创新举措，在原文件中的医保协议中止规则之外，单独增设独立的暂停结算机制：

    明确暂停期间不属于骗保的费用，待解除暂停后可按规定正常结算，仅疑似骗保的费用后续按核查结果处置，避免原文件“中止期间所有费用一律不予结算”对合规药店的权益影响。

    划定适用三类情形：存在无资质人员冒名行医、涉嫌虚构医药服务项目、配合伪造处方、诱导协助他人冒名就医或虚假就医购药等可能造成基金重大风险的；未按要求保管、提供医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；不符合医保协议或法规要求的其他情形。

    （四）新增定点药店6个月政策辅导期制度

    新纳入医保定点的零售药店统一设立6个月政策辅导期，经办机构将针对性为新定点药店提供医保管理、支付政策专项指导，通过常态化政策培训、典型案例警示教育，帮助新定点药店快速合规运营，降低新手药店的违规风险。

    （五）细化定点药店运营约束

    新文件办法新增明确要求定点药店“不得对医保参保人实行不公平、歧视性价格”，保障参保人享受公平的购药定价权益；同时优化药店“进、销、存”记录管理要求，删除了原文件中可追溯到购买者个人信息的相关记录要求，在保障监管有效性的前提下，进一步强化参保人个人隐私保护。

    （六）医保费用拨付效率大幅提升

    原文件规定“原则上在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用”，新文件明确细化了全流程时限：要求定点零售药店在次月10日前申报上月医药费用，经办机构在申报截止次日起不超过20个工作日内完成拨付，拨付速度提升三分之一，大幅减轻定点药店的资金周转压力。

    （七）优化基金违规处置规则

    原文件中原有的定点药店“违反政府疫情防控要求三次以上或情节严重的应当中止医保协议”条款被整体删除，适配当前疫情防控政策调整后的管理需求。

    简化医保协议解除的适用情形，删除原文件中“定点零售药店因违法违规从事经营活动被相关部门通报实施联合惩戒的”专项解除条款，相关情形统一纳入法规兜底范围处置。

    明确骗保行为处置依据，药店涉嫌欺诈骗保的情形直接按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》处置，适配最新版国家监管规则。

    优化经办机构强制执行流程，明确药店拒不履行协议处置决定的，新增“经办机构先作出要求履行的书面催告流程”，再依法向法院申请强制执行，流程更规范合规。

    （八）强化定点药店权益保障

    新文件办法将定点药店被异地统筹区中止/解除协议的联动规则，从原文件中的“其他统筹地区”收紧限定为“其所在地的地市级及以上统筹地区”，进一步明确处置的规定。

    删除原文件中“经办机构未续签新年度医保协议，视为同意不再续签”的模糊表述，规则执行更加严谨，避免损害零售药店合法权益。

    三、新旧衔接说明与实施安排

    新文件办法施行后，将替代2021版原文件的管理规则，全市所有零售药店申请医保定点、定点后运营管理、医保费用结算、协议动态调整全流程均按照新规执行，进一步兼顾医保基金安全、定点药店良性运营、参保人权益保障三方目标，推动佛山市零售药店医保定点管理更规范、更便民、更高效。关于具体的经办规程可参照附件《广东省医药机构医疗保障协议管理经办规程（试行）的通知》。